基于“伏毒致病”學說探討預防結直腸腺瘤復發的證治思路

程怡， 李健民， 趙喜穎， 鐘彩玲， 張北平

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院大院脾胃病科，廣東廣州 510120）

結直腸腺瘤（colorectal adenoma，CRA）為起源于結直腸黏膜腺上皮的良性腫瘤，因與大腸癌的發生關系密切，被認為是一種結直腸癌前病變，屬于常見的消化道息肉[1]。結直腸腺瘤發病率高，首選治療方法為內鏡下切除，但切除后復發率高[1-3]。結直腸腺瘤防復發需綜合治療，目前西藥的化學藥物預防存在副作用大或療效不確定等問題[1-4]。中醫藥或中西醫結合治療結直腸腺瘤，具有能有效緩解臨床癥狀，降低復發率，提高患者生活質量的優勢。廣東省名老中醫羅云堅教授長期從事結直腸腺瘤的臨床防治研究，提出結直腸腺瘤的“伏毒”病機理論，認為脾虛濕瘀是結直腸腺瘤發生及復發的關鍵。正氣虛損為發病根本，濕、瘀、熱等毒邪久伏于體內，腸絡受損，終成腺瘤。防治結直腸腺瘤的根本在于扶正祛毒，治法可采用健脾化濕、解毒消瘤、理氣化瘀等。

1 “伏毒”理論基礎

中醫領域中的“毒”一般由多種病邪積累體內而成，毒邪致病提示病邪盛、病情重、病勢復雜[5]。毒邪久伏于體內，則成“伏毒”。“伏毒”理論由“伏邪”發展而來，相關論述最早見于《素問·生氣通天論》[6]；其含義正如《金匱要略·心典》所言：“毒者，邪氣蘊結不解之謂。”一邪未解復又感邪，邪氣蘊結于體內，則積而成毒。國醫大師周仲瑛教授認為“伏但不覺，發時始顯”最能體現“伏毒”的特點，“伏毒”與感染性疾病、免疫性疾病、結締組織病以及腫瘤等疾病關系密切[5]。

“伏毒”的形成可分內外因。外因之毒表現為人體正氣虛，無法抵抗外感六淫戾氣，外邪侵襲但未能發病，暗蘊體內，與正氣相互博弈，達到暫時的和平共處，日久正氣損，邪毒盛，或又復感新邪，觸而蓄發。內因毒邪源于內傷疾病發展過程中的各種病理產物，這些病理產物無法化解，在體內積釀成毒，損傷臟腑，進而又可轉化為新的致病因素。病機方面，伏毒襲于人體，繼而發病，離不開正邪交爭，正氣虛弱乃致病前提條件。伏毒致病特點為邪毒留戀，虛實夾雜。

2 “伏毒致病”學說與結直腸腺瘤復發

2.1結直腸腺瘤復發的危險因素與伏毒致病的關系結直腸腺瘤復發與飲酒、高脂飲食等生活習慣，以及代謝綜合征、肝膽疾病、胃十二指腸息肉、幽門螺桿菌（Hp）感染等密切相關。研究[7]表明，糖耐量異常以及胰島素抵抗狀態可通過胰島素樣生長因子1（IGF-1）/胰島素樣生長因子結合蛋白（IGFBPs）軸、炎癥反應的蛋白激酶（C）通路等參與結直腸上皮細胞的新陳代謝過程，誘發腺瘤。高脂飲食可影響膽汁分泌與腸道中次級膽汁酸的吸收過程，從而導致腺瘤的形成。另有文獻[8]指出，脂肪酸通過觸發級聯炎癥反應，激活相關轉錄因子表達，從而促進腺瘤復發。糖耐量異常、胰島素抵抗狀態、高脂飲食等危險因素大多可升高促炎癥因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6、IL-10的水平，促進腫瘤血管生成，減緩腫瘤細胞的凋亡，誘導腺瘤、腺癌再次形成[9]。可見結直腸腺瘤復發與代謝免疫功能紊亂相關。中醫認為，以上危險因素潛伏于內則形成“后天伏毒”。《靈樞·水脹》曰：“寒氣客于腸外，衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡乃起，息肉乃生。”毒藏于內，腺瘤得生。當人體正氣虛弱，脂毒、糖毒等伏于體內，乘虛發為腺瘤，反復難愈。

2.2結直腸腺瘤復發病理機制與伏毒的關系結直腸腺瘤可歸屬中醫“腸覃”“內科瘤病”“腸癖”等范疇。古今醫家對其病因病機見解不一，但多認為其病機以脾虛為主，因濕熱、痰濁、瘀血等病理產物積聚體內而成。現代醫家則認為結直腸腺瘤屬于癌前病變的一種，其發生及復發與多種炎癥通路相關。

本課題組認為，結直腸腺瘤伏毒的病機特點為本虛標實、虛實夾雜。本虛是脾氣虛弱，標實是濕熱、寒濕、濕濁及由此而引起的瘀濁、瘀血內停，日久成濕毒、瘀毒、熱毒，遇邪而發，形成大腸腺瘤性息肉，纏綿難愈。本課題組成員既往調查研究發現大腸腺瘤性息肉常見的體質類型為痰濕質、濕熱質、血瘀質，占發病人數的74.0%[10]。脾虛濕熱對大腸腺瘤性息肉形成起到關鍵作用，濕邪黏滯，合并熱毒，致腸道氣血不暢，血瘀內停，加重脾虛，虛實夾雜，病情反復，故腺瘤性息肉易于復發[11]。脾虛基礎上的病理產物濕毒、瘀毒、熱毒相互影響、夾雜，毒伏體內，遇邪再發。《醫宗必讀》提出：“夫人之虛，不屬氣者，即屬血”。脾氣虛則無力推動血液運行，血行不暢致血瘀，瘀阻腸絡成瘀毒。脾弱無以運化水液，聚中焦成濕毒，津血同源，瘀則水停，相互交織。濕瘀蘊而化熱，久成熱毒。《素問·生氣通天論》曰：“膏粱之變，足生大疔”。飲食肥甘厚味，糖、脂積聚，腸道微循環受阻，菌群失調，炎癥因子、氧化酶等物質積蓄，釀生濕毒、熱毒，久病入絡，病變黏膜血管生成活躍，化為瘀毒，伏毒不解，遇邪觸發，加速腺瘤再發。由以上分析可知，結直腸腺瘤復發的機制如下：高血脂、高血糖、低纖維攝入等各種危險因素（外感內傷邪氣）引起膽汁酸等積聚，引發炎癥因子產生（積聚而成毒邪），進而對上皮細胞產生毒性作用，致使腸黏膜增生，漸成腺瘤（伏而后發），雖經內鏡下治療，但各種誘因觸發伏毒可使腺瘤再發（毒邪未解，反復發作）。結合結直腸腺瘤起病隱匿、易癌變、復發率高等發病特點及其病情變化特點，可知結直腸腺瘤的病理機制與中醫的伏毒致病學說的特點相吻合[12-13]。

3 從“伏毒致病”學說預防結直腸腺瘤復發

羅云堅教授為廣東省名老中醫，長期從事結直腸腺瘤的治療研究工作，提出了結直腸腺瘤發病及復發的“伏毒”病機理論。羅云堅教授認為，“邪之所湊，其氣必虛”，結直腸腺瘤復發率高，好發于脾虛之人，濕、瘀、熱為重要病理因素，脾胃虛弱、濕濁內生，釀生濕熱，瘀血內停，誘發結直腸腺瘤。伏毒不去，遇誘因毒邪易再發，纏綿難愈。防治復發需健脾益氣，兼以化濕、活血化瘀、解毒消瘤。自擬調腸消瘤方，該方主要由黨參、白術、白花蛇舌草、三七、炙甘草等組成，標本兼治，目前已成為廣東省中醫院脾胃病科臨床路徑協定方，使用10余年，療效顯著。

3.1以健脾益氣為根本結直腸腺瘤的復發離不開正氣虛弱，正氣虛弱多表現為脾虛。古語云：脾胃得健則氣血化生。臨床常用黃芪、黨參、白術、茯苓、炙甘草補脾胃之氣、升舉陽氣。黃芪味甘，微溫，健脾益氣，升脾之清氣，若久病氣虛甚者，黃芪量可增至45～60 g。治療腺瘤性息肉時黃芪常與清熱解毒藥合用，可調寒熱，兼補瀉，平中焦。葉天士《本草經解》曰：“黃芪稟地和平之土味，入足太陰脾經……腸癖為痔，腸者，手陽明也，太陰脾為陽明行津液者也，甘溫益脾，脾健運，則腸癖行而痔愈也。”黃芪入脾經主肉，健脾，有益于腸道津液運行。黨參性味平甘，健脾益氣，體虛甚者宜用，其能助中州而潤四隅。白術甘溫除濕，能升能降，可調理脾胃氣機。《本草備要》曰：“苦燥濕……脾苦濕，急食苦以燥之。甘補脾，溫和中。在血補血，在氣補氣。”可見白術為脾家之要藥，補脾助運化的同時，又能化伏毒之濕，與活血藥合用可化伏毒之瘀。

3.2辨證多為濕熱瘀阻型、脾虛濕瘀型對于伏毒的辨治除需以扶助正氣為基礎外，還應辨毒邪的主次。根據毒邪性質是以濕、熱、瘀為主，或是以其他兼夾類型為主，辨證論治，祛除毒邪。本課題組以“伏毒致病”理論與臨床結合，臨床上發現結直腸腺瘤復發患者多可辨證為濕熱瘀阻型、脾虛濕瘀型[12-13]。濕熱瘀阻型患者表現為大便秘結或次數增多排便不爽，時有腹痛如針刺；可用清熱利濕藥。苦寒易傷中焦，故不能單用一派苦寒藥物以解毒，應多選用化濕濁兼顧健脾之品，如薏苡仁、法半夏等。濕熱明顯者可酌加黃連、黃芩等苦寒清熱，并配白術、茯苓等健運脾胃藥。脾虛濕瘀型以神疲乏力、納呆便溏為主，舌苔白膩，可用苦溫燥濕配以健脾之法，芳香化濕醒脾。脾虛濕濁盛而泄瀉者，可酌加炒黃連、粉葛根祛濕斂腸。葉天士認為：“初病在氣，久病在血”。結直腸腺瘤屬于慢性疾患，日久病邪深入，血絡受邪，氣血同病，故臨床多用三棱、莪術、川芎、郁金活血化瘀；胃腸疾病多見肝郁氣滯者，可氣血同調，以柴胡、白芍等疏肝氣理脾氣，血瘀明顯可易白芍為赤芍；若氣滯腹痛者，加木香、延胡索以行氣止痛。濕熱瘀阻型可選用丹參、牡丹皮、赤芍等涼血化瘀藥。

3.3扶正祛毒不忘消腸瘤結直腸腺瘤因長期腸道炎癥而致黏膜上皮細胞增生，此乃因毒邪伏于腸壁而成。臨床上當以解毒消瘤的藥物治療，可用白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、苦參等清熱解毒，選用烏梅以腐蝕惡瘡胬肉，選用牡蠣以軟堅消瘤。現代藥理學表明，白花蛇舌草、黃芩具有抗癌活性成分，可調節機體免疫功能、抑制腫瘤血管生成、促進癌細胞凋亡[14-15]。半枝蓮、苦參等均可通過Wnt/β-catenin、PI3K/Akt等信號通路的級聯反應，下調血管生成因子的表達，抑制癌細胞增殖[16]。解毒消瘤中藥逐漸被證實在藥理學方面具有明確的抗瘤消炎作用，以及低毒天然的特性。臨床上運用解毒消瘤中藥治療結直腸腺瘤，可防止其再發，達到解毒消瘤功效。

4 驗案舉隅

患者駱某，男，45歲，2016年5月9日初診，主訴：反復大便次數增多1個月余。患者訴1個月前出現大便次數增多，便意頻，每日2～3次，質偏爛黏滯，排便不盡感，平素易疲倦乏力，無腹脹腹痛，無噯氣反酸、惡心嘔吐等不適，胃納可，眠可，小便調，舌淡暗，苔微黃膩，脈弦細。患者訴既往連續3年外院結腸鏡檢查均提示結腸多發息肉，已行息肉切除術。輔助檢查：2016年3月31日外院結腸鏡檢查提示肝曲息肉（已鉗除），病理檢查結果示息肉腺體增生。西醫診斷：結腸多發息肉術后復發；中醫診斷：腸覃，辨證為脾虛濕瘀。治以健脾祛濕、理氣化瘀、解毒消瘤之法，自擬調腸消瘤方加減，具體方藥如下：黨參20 g，黃芪30 g，炙甘草10 g，薏苡仁15 g，莪術15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮30 g，三七片15 g，枳殼15 g，白術30 g，木香10 g（后下），炒黃連10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎分兩次服用。此后規律復診，以上方為基礎方，隨證加減。患者癥狀日漸緩解，大便每日1～2次，成形，無便意頻，無排不盡感。治療1年余后復查結腸鏡，結果提示未見結直腸息肉。

按：結直腸腺瘤的病因病機離不開脾虛。患者脾虛則濕毒、瘀毒、熱毒蘊藏體內伺機而發。本案患者平素易疲倦乏力，可見其素體脾虛。脾氣主升，脾虛則無法升清，無以濡養肌肉，濕濁內生，聚于中焦，故見大便次數增多，質黏滯。病久入血，濕邪阻于腸絡成瘀，濕毒、瘀毒互結，耗傷正氣，故成腺瘤性息肉。結合舌象及脈象，辨證為脾虛濕瘀，投以健脾祛濕、理氣化瘀、解毒消瘤之法，自擬調腸消瘤方加減。方中用黨參、黃芪健脾胃益中氣，白術、薏苡仁健脾滲濕，白花蛇舌草、半枝蓮解毒消瘤，三七、莪術活血化瘀消積，木香、枳殼理氣寬中，助三七、莪術活血之效，氣行則瘀散，炒黃連化濕斂腸。之后遵循上法隨證加減治療1年余，治療后復查電子腸鏡未發現息肉。

5 結語

隨著現代人們生活方式的改變，飲食高脂、高糖化，環境有害物質增多，人口老齡化等危險因素隨之增加，結直腸腺瘤發生率亦因之呈上升趨勢。結直腸腺瘤復發率、癌變率高，西醫治療未取得滿意的療效，且易伴隨各種不良反應，故尋找一種療效顯著、毒副作用少的防治結直腸腺瘤的方式已成為研究熱點。本課題組基于“伏毒致病”理論，采用自擬調腸消瘤方加減治療結直腸腺瘤，可降低其復發率[16]，為“伏毒”學說的發展與應用拓展了新方向，并為預防結直腸腺瘤復發提供新思路。