播散性帶狀皰疹誤診為血管炎一例

劉凡 駱月 萬靜 江珊

【摘要】播散性帶狀皰疹較少見，主要見于老年人或體質較弱的個體，特別是免疫功能受抑制的人群。因該病少見，而且病情嚴重，可有發熱等其他全身癥狀，因此早期容易出現誤診、誤治。該文報道1例誤診為血管炎的患者，入院后結合其臨床表現、組織病理檢查及細胞學涂片，確診為播散性帶狀皰疹。予抗病毒、營養神經、提高免疫力等治療后好轉出院。該例提示免疫功能受限的帶狀皰疹患者皮疹可以泛發且嚴重，易誤診為其他疾病。臨床醫師應提高對播散性帶狀皰疹的認識，關注早期皮損特點及患者免疫功能狀態，完善相關檢查，正確診治播散性帶狀皰疹。

【關鍵詞】播散性帶狀皰疹;誤診;血管炎

【Abstract】Disseminated herpes zoster is rarely encountered， mainly occurring in the elderly or individuals with poor physical conditions， especially in those with immunosuppression. It is a rare and severe disease that can cause fever and other systematic symptoms. It is likely to be misdiagnosed and improperly treated during the early stage. In this article， one case of disseminated herpes zoster misdiagnosed vasculitis was reported. After admission， clinical manifestations， histopathological examination and cytological smear test results were considered to confirm the diagnosis of disseminated herpes zoster. The patient was cured by antiviral， neurotrophic， and immunity enhancing therapies. This case suggests that the skin rash of herpes zoster patients with immunosuppression can be generalized and severe， and easily misdiagnosed as other diseases. Clinicians should deepen the understanding of disseminated herpes zoster， pay attention to the characteristics of early skin lesions and the immune function of patients and improve relevant examinations， thereby ensuring the accurate diagnosis and efficacious treatment of disseminated herpes zoster.

【Key words】Disseminated herpes zoster;Misdiagnosis;Vasculitis

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒引起的病毒性皮膚病。其典型臨床特征是單側分布，皮節范圍內的簇集性水皰或丘皰疹，常伴有神經痛[1]。播散性帶狀皰疹較少見，常定義為在受累皮節外尚有20個以上的皮損[2]。該病主要見于老人或體質較弱的個體，特別是免疫功能受抑制的人群。因本病少見，而且病情嚴重，可有發熱等其他全身癥狀，因此早期容易出現誤診、誤治。我院近期收治1例誤診為血管炎的播散性帶狀皰疹患者，現報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，51歲。左下肢起疹伴疼痛20余日，加重泛發至全身1周。患者20余日前無明顯誘因開始左下肢起疹，伴疼痛，為陣發性針刺樣疼痛。無發熱、畏寒等不適。曾就診于當地縣醫院，考慮皮膚感染，予以頭孢、地塞米松等對癥支持治療，患者癥狀好轉后出院。1周前，患者皮疹逐漸加重并泛發至全身，疼痛明顯。遂于2018年11月30日就診于我院門診，門診以血管炎收入院。患者既往有類風濕關節炎病史數10年，現規律口服甲氨蝶呤5 mg/次，2次/周。無傳染病史，無家族病史。

體格檢查：體溫38.2℃，脈搏102次/分，血壓132/92 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），呼吸20次/分。咽部正常，雙側腋窩可觸及淺表淋巴結腫大，無壓痛。心肺腹檢查無異常。皮膚科專科檢查：全身見散在分布暗紫紅色斑疹、丘疹、丘皰疹，部分融合成片，其上可見褐色痂皮，左下肢皮疹明顯嚴重，左大腿見片狀潰瘍面，上覆褐色痂皮，周圍見淤點、淤斑（圖1A、B）。

二、實驗室及輔助檢查

白細胞9.72×109 /L，CRP 144 mg/L，血清淀粉樣蛋白> 200 mg/L，降鈣素原0.391 ng/ml，細胞免疫 CD3計數、CD4計數、CD8計數均降低（CD3計數 326/μL、CD4計數 165/μL、CD8計數161/μL）。肝腎功能、電解質、尿常規、大便常規未見明顯異常。HIV抗體陰性。泌尿系統彩色多普勒超聲（彩超）、肝膽脾胰彩超、雙下肢動靜脈彩超正常。胸部CT示雙側腋窩多發淋巴結腫大，盆腔CT示雙側髂血管區、腹股溝多發淋巴結腫大。皮損病理活組織檢查示表皮內水皰形成，個別皰核見核內包涵體，真皮未見明顯炎癥反應（圖2A、B）。皮損皰底刮取物細胞學涂片檢查示較多中性粒細胞、淋巴細胞，可見多核巨細胞及核內包涵體（圖3）。

三、診療經過

患者入院后根據：①皮損泛發，部分皮疹為出血性及壞死性;②伴有發熱、疼痛等臨床表現，考慮診斷為血管炎，給予甲潑尼龍注射劑40 mg/d，頭孢他定抗感染等對癥支持治療。治療2 d后，患者體溫恢復正常，皮疹較前干涸，但軀干仍有少量新發皮疹，且疼痛無明顯改善。入院第6日，最終依據病理學及細胞學檢查結果，診斷為播散性帶狀皰疹，治療上甲潑尼龍逐漸減量，并給予以抗病毒、營養神經、提高免疫力及局部皮損護理等對癥支持治療。入院第11日，患者細胞免疫 CD3計數、CD4計數、CD8計數均升至正常。入院第15日患者皮損均干燥結痂，部分痂皮脫落，疼痛緩解出院。門診隨訪3個月，患者疼痛已消失，皮損已基本消退，僅遺留少許色素沉著。

討論

帶狀皰疹是一種常見的病毒性皮膚病，是由潛伏在感覺神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒的再激活而發病。典型的臨床表現是沿某一周圍神經呈帶狀分布的簇集性水皰，多發生于身體一側，一般不超過中線，神經痛為本病特征之一。與細胞免疫功能密切相關的年齡、HIV感染、惡性淋巴瘤及應用免疫抑制劑等因素被認為是帶狀皰疹發生的危險因素[3]。許多研究表明細胞免疫功能受損者帶狀皰疹的發病率升高，而且發生播散性帶狀皰疹可能性升高。機體的免疫狀態決定了病毒播散感染的強弱及疾病發生的嚴重程度[4]。免疫功能受抑制患者患帶狀皰疹時，皮疹可能更廣泛、嚴重，常表現為片狀分布水皰，甚至是血皰，皰壁破潰后常出現皮膚潰瘍。

本例患者既往有類風濕關節炎病史數10年，一直規律口服甲氨蝶呤5 mg/次，2次/周，入院后實驗室檢查提示細胞免疫功能明顯受抑制。該患者初始皮損發生于左大腿，伴針刺樣疼痛，后皮損逐漸播散到其他部位，仔細觀察皮損初起為丘疹、丘皰疹，但皮損很快出現破潰、結痂，局部還有淤點、淤斑等出血性損害。皮損病理活組織及皰底刮取物細胞學涂片檢查均提示皰疹病毒感染。結合病史、皮損特征符合播散性帶狀皰疹診斷。因本例患者免疫功能明顯受限，故該患者病程明顯延長、皮損廣泛，關鍵是初發皮損很快演變為潰瘍、結痂，而且局部有淤點、淤斑等出血性損害，同時還伴有疼痛，故初診時誤診為血管炎。皮膚血管炎是一大類皮膚病，皮損表現與受累血管大小、范圍及炎癥程度相關，也可表現為紫癜、丘疹、紅斑、結節、潰瘍、壞死等，常見的主觀癥狀為疼痛[5]。但組織病理學主要表現為血管壁及血管周圍炎性細胞浸潤，并伴有血管損傷，包括纖維素沉積、膠原纖維變性或壞死、內皮細胞腫脹等[6]。

針對本例患者，臨床醫師僅根據患者皮損呈多形性（丘疹、水皰、潰瘍、結痂、紫癜）、全身性分布，伴發熱、疼痛等癥狀，誤診為血管炎。分析本例誤診的主要原因是：①醫師對播散性帶狀皰疹認識不足。播散性帶狀皰疹在臨床上雖然比較少見，但在免疫功能受限制的人群中還是可以出現。與帶狀皰疹的典型單側分布特點不同，它可以出現全身泛發性皮損。②對典型疾病的不典型皮損認識不足。本例患者皮疹始發于左下肢，皮損初發仍為水皰、丘皰疹，且患者疼痛為陣發性針刺樣疼痛，與帶狀皰疹引起的神經痛性質相似。這些臨床表現與體征符合帶狀皰疹的表現，但因播散性帶狀皰疹患者常有免疫功能受限，所以皮損可能更廣泛、嚴重，甚至可出現血皰、潰瘍等嚴重損害。③未重視患者既往長期服用甲氨蝶呤導致自身免疫力低下這一可引起播散性帶狀皰疹的危險因素。

對于免疫力低下者，播散性帶狀皰疹患者的癥狀可能是非典型性的，易誤診為其他疾病，廣泛的鑒別診斷和適當的實驗室檢查有助于建立正確的診斷[7]。播散性帶狀皰疹較普通帶狀皰疹臨床癥狀更重、更易繼發感染、恢復更慢、后遺神經痛發生率也更高[8]。早期明確診斷，積極給予抗病毒、營養神經、提高免疫力及局部護理等對癥支持治療，可顯著改善播散性帶狀皰疹患者的預后。

參 考 文 獻

[1] 呂發強. 胸背刺痛輾轉醫 診療不一痛未去——1例帶狀皰疹患者的診治教訓. 新醫學，2011，42（2）：116.

[2] Elston DM， James WD， Berger TG. 安德魯斯臨床皮膚病學.徐世正譯. 11版. 北京：科學出版社，2014：372-373.

[3] 趙辨. 中國臨床皮膚病學. 2版. 南京：江蘇鳳凰科學技術出版社，2017：416-417.

[4] 沈芳， 謝韶瓊. 泛發性帶狀皰疹 21 例外周血淋巴細胞亞群及臨床分析. 中國皮膚性病學雜志， 2016， 30（2）： 136-138.

[5] Stone JH， Nousari HC. “Essential” cutaneous vasculitis： what every rheumatologist should know about vasculitis of the skin. Curr Opin Rheu matol，2001，13（1）：23-34.

[6] 劉蘭. 皮膚血管炎臨床及組織病理分析.世界最新醫學信息文摘，2016，16（65）：47，161.

[7] Tresch S， Trueb RM， Kamarachev J， French LE， Hofbauer GF. Disseminated herpes zoster mimicking rheumatoid vasculitis in a rheumatoid arthritis patient on etanercept. Dermatology，2009，219（4）：347-349.

[8] 張慧，曹媛媛，崔偉，項倩彤.22例播散性帶狀皰疹臨床分析.中國麻風皮膚病雜志，2018，34（3）：37-38.

（收稿日期：2019-07-12）

（本文編輯：楊江瑜）