AML合并自發性腫瘤溶解綜合征及骨髓壞死一例

孟杰 齊林 成志勇 付建珠 柳倩 王素云

【摘要】腫瘤溶解綜合征（TLS）是因大量腫瘤細胞溶解、破壞導致細胞內的核酸、磷、鉀等成分釋放入血液循環，引發相關代謝紊亂的癥候群，死亡風險極高。該文報告1例發生自發性TLS及骨髓壞死的急性髓系白血病（AML）患者，其為63歲女性，于化學治療前即出現自發性TLS、急性腎功能衰竭及DIC，在治療過程中出現骨髓壞死。患者接受小劑量化學治療及連續性床旁血液濾過治療，以及水化治療、堿化尿液、補鈣、輸注紅細胞及血小板等對癥治療后，最終成功被救治。

【關鍵詞】急性髓系白血病;腫瘤溶解綜合征;骨髓壞死

【Abstract】Tumor lysis syndrome （TLS） is caused by the release of nucleic acid， phosphorus， potassium and other substances from cells into the blood circulation due to the lysis and destruction of a large quantity of tumor cells， leading to the metabolism-related disorder syndrome and high risk of death. In this article， one case of AML complicated with spontaneous TLS and bone marrow necrosis was reported. The 63-year-old female patient presented with spontaneous TLS， acute renal failure and disseminated intravascular coagulation prior to chemotherapy. She was successfully healed after low-dose chemotherapy， continuous bedside hemofiltration， hydration therapy， alkalized urine， calcium supplement and infusion of red blood cells and platelets.

【Key words】Acute myeloid leukemia;Tumor lysis syndrome;Bone marrow necrosis

腫瘤溶解綜合征（TLS）是因大量腫瘤細胞溶解、破壞導致細胞內的核酸、磷、鉀等成分釋放入血液循環，引發相關代謝紊亂的癥候群，常見于使用化學治療藥物后[1]。TLS臨床表現以高尿酸血癥、高磷血癥、高鉀血癥、低鈣血癥為主，可繼發急性腎衰竭、心律失常，死亡風險極高[2]。TLS常見于生長速度過快、對化學治療藥物敏感的腫瘤，如造血系統腫瘤中的非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病、急性髓系白血病（AML），也常見于一些實體腫瘤如小細胞肺癌、乳腺癌等[3]。筆者報告1例發生自發性TLS及骨髓壞死的AML患者，并結合文獻，探討TLS的發病機制、診斷標準、預防與治療對策，以提高對 TLS的診療水平。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者女，63歲，因骨痛2周，發熱伴皮膚黏膜出現淤斑2 d于2018年12月8日就診于海南醫學院第二附屬醫院。入院前2周前患者無明顯誘因出現骨痛，以腰痛為主，癥狀進行性加重，入院前4 d出現咳嗽、咳痰，于當地醫院輸注青霉素、左氧氟沙星后癥狀減輕，但腰痛仍明顯，伴有尿頻、尿急，無尿痛及血尿。既往有高血壓病病史10年，血壓最高190/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），口服硝苯地平片治療;2型糖尿病病史3年，應用格列齊特緩釋片治療;于皮革廠工作多年，有刺激性氣味接觸史。入院體格檢查：體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓115/53 mm Hg，神志清晰，精神差，輕度貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染，有散在出血點及大片淤斑，淺表淋巴結未觸及腫大。胸骨壓痛明顯，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率98次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音及早搏。腹部平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾未觸及，雙下肢無水腫。神經系統檢查未見明顯異常，腰椎壓痛明顯。

二、實驗室及輔助檢查

當地醫院查血常規：血紅蛋白109 g/L、白細胞16.76×109/L、血小板61×109/L，尿常規：隱血（++）、尿蛋白（+）、尿酮體（++）、少量膿細胞;胸部CT顯示雙肺下葉灌注不均;腹部CT未見明顯異常。2 d前患者出現發熱，伴有寒戰，體溫最高39℃，皮膚黏膜出現大片淤斑，復查血常規：血紅蛋白104 g/L、白細胞8.82×109/L、血小板26×109/L，血涂片可見幼稚細胞。凝血功能：凝血酶原時間28.4 s、部分凝血活酶時間41.3 s、纖維蛋白原2.33 g/L。ESR 75 mm/h。血液生化檢查：ALT 35 U/L、AST 1017 U/L、乳酸脫氫酶8925 U/L，肌酸激酶-MB 467 U/L、血糖14.76 mmol/L、尿素氮8.90 mmol/L、肌酐170 μmol/L、尿酸484 μmol/L、鉀 4.57 mmol/L、鈉 123 mmol/L、鈣 1.85 mmol/L、降鈣素原4.22 ng/ml、腦鈉肽93.05 pg/ml。

本次入院查血常規：血紅蛋白59 g/L、白細胞4.53×109/L、血小板18×109/L、血涂片原始細胞50%。血像：白細胞總數不少，原始細胞異常增多占50%，該類細胞大小不等，核染色質粗糙，核伴有凹陷，部分胞漿可見散在嗜天青顆粒，髓過氧化物酶（MPO）12%陽性，部分細胞陽性顆粒呈彌散狀。骨髓象：增生明顯活躍，可見大量有核細胞破碎溶解，無法分類。考慮AML（非M3型），不排除白血病細胞溶解（圖1A）。骨髓流式細胞分析：可見髓系原始細胞占有核細胞59.69%，表達CD117、CD33、細胞質髓過氧化物酶（cMPO），部分表達CD7、CD64。考慮AML非M3型。基因測序FLT3-ITD突變陽性、NPM1突變陽性、IDH2突變陽性、DNMT3A突變陽性。AML1-ETO、CBFβ-MYH11、BCR-ABL等融合基因均陰性。染色體46，XX。血液生化檢查： ALT 52.0 U/L、AST 537.0 U/L、乳酸脫氫酶10 262.0 U/L、總膽紅素20.1 μmol/L、直接膽紅素7.2 μmol/L、羥丁酸脫氫酶9191.0 U/L、CK-MB 84.0 U/L、尿素氮21.20 mmol/L、肌酐265.0 μmol/L、血糖18.81 mmol/L、鈣1.82 mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間16.6 s、部分凝血活酶時間39.4 s、 纖維蛋白原3.05 g/L、D-二聚體1.78 mg/L;纖維蛋白降解產物120.0 μg/ml。患者入院當日出現少尿，24 h尿量為350 ml，第2日復查血肌酐415.0 μmol/L、尿素氮35.5 mmol/L，24 h尿量為150 ml。

三、診療過程

患者診斷為：①AML（FLT3-ITD陽性）;②TLS;③急性腎衰竭;④DIC;⑤2型糖尿病;⑥高血壓病。患者2周前腎功能正常，故考慮患者出現急性腎衰竭可能由TLS所致，遂立即將其轉入ICU行股靜脈置管建立透析通路，采用連續靜脈-靜脈血液濾過，每1 ～ 2日1次。同時給予小劑量CAG方案化學治療，并檢測血常規調整藥物劑量，具體治療方案（阿柔比星第1 ～ 2日10 mg、第5日20 mg，阿糖胞苷第1 ～ 14日10 ～ 20 mg/12 h、總劑量440 mg，重組人粒細胞集落刺激因子第1 ～ 14日75 ～ 300 μg/12 h）;給予輸注血漿、紅細胞、血小板、糾正電解質紊亂、重組人粒細胞集落刺激因子提升白細胞及抗感染支持治療。入院第5日患者出現左側股總靜脈旁血腫及腦出血。化學治療結束日在輸注紅細胞及血小板情況下的血常規：白細胞1.21×109/L、血紅蛋白 65 g/L、血小板 21×109/L，因外周血異常持續不恢復，復查胸骨骨髓象：外觀為暗黑紅色骨髓組織，骨髓涂片顯示增生極度低下，可見少量有核紅細胞、胞漿不清、溶解，以及大片無定型樣物質，無法觀察，考慮骨髓壞死（圖1B）。遂間斷給予小劑量甲潑尼龍及對癥支持治療。入院后給予連續性床旁血液濾過10次，第1次化學治療結束時患者腎功能逐漸恢復，尿量逐漸增多，血肌酐及尿素氮逐漸恢復，凝血功能恢復正常，乳酸脫氫酶逐漸降低。自化學治療開始第45日患者血常規血紅蛋白91 g/L、白細胞3.22×109/L、血小板150×109/L，血肌酐恢復正常，患者病情穩定出院。2019年4月10日血常規：血紅蛋白106 g/L、白細胞5.93×109/L、血小板273×109/L。2019年4月19日骨髓象：骨髓增生尚可，其中粒系占58%，紅系占1%，粒紅比為58∶1;粒系以中性粒細胞成熟階段為主，余各階段少見，粒系形態未見明顯異常;紅系可見少量幼紅細胞，成熟紅細胞輕度大小不等;淋巴細胞占38.5%，形態大致正常;巨核細胞3個，血小板小簇或散在分布（圖1C）。第2、3、4療程開始給予減量DCAG化學治療方案（地西他濱、阿糖胞苷、阿柔比星、重組人粒細胞集落刺激因子），出院后口服小劑量索拉非尼，隨訪至2019年7月患者病情穩定，骨髓象持續緩解。

討論

TLS常見于造血系統腫瘤，如急性白血病，非霍奇金淋巴瘤等，是血液腫瘤科常見的急癥，臨床表現主要有電解質紊亂，急性腎衰竭、心律失常，病死率較高[1]。TLS常見于應用化學治療藥物后，常見的藥物有阿糖胞苷、環磷酰胺、足葉乙甙、氟達拉濱、長春新堿及潑尼松等[2]。少數情況下TLS也可以出現于腫瘤細胞的自動溶解，部分罕見病例因腫瘤自發溶解使疾病自發緩解[4]。TLS分為實驗室型及臨床型。前者指初始化學治療的3 d前或7 d后出現下列2個或以上的異常：①血尿酸≥ 476 μmol/L或增高25%;②血鉀≥ 6.0 mmol/L或增高 25%;③血磷（成人）≥ 1.45 mmol/L 或增高 25%;④血鈣 ≤ 1.75 mmol/L或降低25%。后者是在前者基礎上合并以下至少一項臨床表現：急性腎衰竭、心律失常、癲癇發作、猝死[5]。自發性TLS的發病機制是因大量腫瘤細胞溶解破壞，血液中核酸及核苷酸驟增，嘌呤分解代謝產物尿酸顯著增高，導致高尿酸血癥。大量細胞破壞，細胞內鉀釋放，同時伴有酸中毒，腎損傷，血鉀排除減少等導致高鉀血癥，同時伴有低鈣及高磷等電解質紊亂。由于高尿酸及白血病細胞對腎臟直接損傷等導致急性腎功能不全[6]。

本例患者發病前白細胞稍高于正常。骨髓象增生明顯活躍，可見大量有核細胞破碎溶解，無法分類。流式細胞檢測支持AML診斷。同時患者很快出現少尿、無尿與急性腎衰竭，考慮患者出現自發性TLS同時伴有DIC。該患者隨后應用減量的CAG化學治療方案治療。化學治療結束后復查骨髓象外觀為暗黑紅色骨髓液，增生極度低下，可見少量有核紅細胞、胞漿不清、溶解，以及大片無定型樣物質，無法觀察。考慮該患者為骨髓內腫瘤細胞溶解后繼發性骨髓壞死，同時化學治療導致造血組織缺失。而骨髓壞死是由多種因素及疾病引起的并發癥，常與血液系統腫瘤關系密切，病情進展迅速，預后不良[7]。分析該患者骨髓壞死原因包括：①白血病細胞大量增殖阻塞骨髓毛細血管竇，導致微循環障礙;②DIC導致骨髓毛細血管內形成微血栓;③大量細胞破壞導致酸性代謝產物增多;④腫瘤細胞釋放大量炎性因子如TNF、IFN等;⑤使用化學治療藥物如阿糖胞苷、阿柔比星等;⑥使用細胞因子如粒細胞集落刺激因子。上述多種因素綜合作用導致患者出現骨髓壞死。

TLS的治療包括足量水化治療、糾正酸中毒及電解質紊亂、針對腎衰竭的支持治療[5]。該患者發病初期以急性腎衰竭為主要并發癥，在連續性床旁血液濾過基礎上，給予水化治療、堿化尿液、補鈣，輸注紅細胞、血小板、血漿及應用小劑量低分子肝素并糾正DIC。該患者高齡，伴有高血壓病、糖尿病、電解質紊亂、DIC，治療中出現腦出血、皮下血腫，在積極對癥支持治療基礎上給予小劑量化學治療，最終被成功救治。

參 考 文 獻

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[5] 劉煒，王天有.兒童血液腫瘤患者腫瘤溶解綜合征診治進展.中華兒科雜志，2019， 57（4）： 305-308.

[6] Gopakumar KG， Seetharam S， Km JK， Nair M， Rajeswari B， Cs G， Vr P， Thankamony P. Risk-based management strategy and outcomes of tumor lysis syndrome in children with leukemia/lymphoma： analysis from a resource-limited setting. Pediatr Blood Cancer，2018，65（12）：e27401.

[7] 賀望嬌. 9例骨髓壞死臨床分析. 國際檢驗醫學雜志， 2016， 37（14）：2048.

（收稿日期：2019-08-02）

（本文編輯：洪悅民）