多層螺旋CT和彩色多普勒超聲診斷甲狀旁腺腺瘤的價值

聯勤保障部隊第909醫院（廈門大學附屬東南醫院）醫學影像科，福建 漳州 363000

甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PTA）是一種內分泌腫瘤，在臨床上是一種少見的腫瘤［1］，由于原發灶較小，發病隱匿，臨床表現早期無特異性，容易誤診為其他疾病而延遲治療［2］。隨著多層螺旋CT和彩色多普勒超聲的普及，發現并診斷PTA的準確率有了明顯的提升。本研究對經手術后病理學檢查證實的PTA患者進行回顧，分析其在多層螺旋CT和多普勒超聲上的影像學表現，旨在提高對該疾病的認識，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2018年12月于聯勤保障部隊第909醫院（廈門大學附屬東南醫院）就診的PTA患者15例，患者均已手術切除病灶并經病理學檢查證實為PTA。其中男性5例，女性10例，年齡22～61歲，平均年齡41.5歲。主要的臨床表現：全身多處骨關節疼痛6例，骨質密度減低3例，可觸及頸部包塊3例，合并病理性骨折2例，合并腎結石5例。患者術前均行多層螺旋CT和彩色多普勒超聲檢查。術前實驗室檢查：甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）為72.39～1 764.00 pg/mL（正常值15.00～65.00 pg/mL），血鈣2.73～4.85 mmol/L（正常值2.10～2.55 mmol/L），血磷0.62～1.42 mmol/L（正常值0.87～1.55 mmol/L）。術后復查均恢復正常值范圍。病程5個月～8年，平均4.2年。

1.2 檢查方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查

采用日本Toshiba公司的Aquilion ONE TSX-301A 320排CT機，檢查掃描參數：管電壓為100～120 kV，管電流80～120 mAs，層厚5.0 mm，螺距0.3～1.2，掃描矩陣512×512，單圖掃描時間0.5 s，重建層厚1.0 mm，重建間隔0.5 mm，均采用螺旋掃描。常規掃描使用高壓注射器經肘靜脈注入造影劑，增強掃描使用非離子型造影劑（碘普羅胺注射液，300 mgI/mL），劑量總量為80～100 mL，高壓注射器流速設定為2.5～3.0 mL/s［5］。采用仰臥位，囑患者頸部略后伸，掃描范圍定在舌骨水平至胸腔入口處，若懷疑有異位甲狀旁腺病變時掃描上限定在下頜水平，下限可掃至主動脈根部水平［6，9］。將所獲取的圖像經薄層后傳輸至工作站利用圖像軟件包進行圖像后處理并分析，后處理重建方式主要有以下3種：① 多平面重建（mutiplanar reformation，MPR）；② 最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）；③ 容積重建（volume rendering，VR）。充分利用多層螺旋CT后處理技術使病灶更加清楚地顯示，從而提高影像診斷準確率［10-11］。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查

采用荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀、VL13-5三維容積線陣探頭（頻率為5～13 MHz）和L9-3型號線陣探頭（頻率為3～9 MHz）。嚴格按照規范操作［12-13］，常規檢査甲狀腺和甲狀旁腺。患者檢查時采取仰臥位并去枕，超聲探頭連續地在頸前區和頸外側區進行多切面掃查，主要觀察甲狀腺和甲狀旁腺的大小、形態、邊界、內部回聲及其與毗鄰結構的關系等［7］，器官組織的血流情況則是用彩色多普勒血流顯像，測量腫塊內部血流流速和阻力指數。聲束與血流方向的夾角小于60°。在檢查過程中若發現腫物通常先進行健側掃查，再進行患側掃查，以便于對照觀察［8］。

1.3 統計學處理

使用SPSS 17.0和Excel軟件進行相關數據的處理，多層螺旋CT和彩色多普勒超聲檢查的對比采取行×列表資料的χ2檢驗，計量資料以x±s來表示，檢驗水準α=0.05。手術后病理學檢查結果為金標準，若是PTA則定為真陽性，其余為真陰性，計算多層螺旋CT與彩色多普勒超聲檢查診斷PTA的靈敏度、準確率等，并進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 多層螺旋CT

收集的15例PTA患者，病變部位均發生在下部甲狀旁腺，而且都是單發的，病灶發生于右側有3個，左側占12個。多層螺旋CT常規平掃可發現病灶位于甲狀腺下極氣管食管旁溝內，形態呈圓形或橢圓形的軟組織結節或腫塊，所測病灶的大小為0.52 cm×0.73 cm～2.55 cm×3.87 cm，11個病灶的密度顯示均勻，平掃實質部分CT值為22～68 HU，平均45 HU，3個病灶可能已囊變或壞死，病灶中可見到低密度影，平均CT值15 HU；1個病灶實質中可見點狀致密鈣化影，CT值約為238 HU（圖1A）。雙期（動脈期+靜脈期）增強掃描中12個呈明顯均勻強化；3個病灶實性部分明顯強化，低密度區未見強化，此時低密度區可判定是壞死囊變；增強后動脈期測的CT值約為52～225 HU（圖1B～D）、靜脈期CT值約65～145 HU（圖1E）。增強掃描后病灶邊緣情況顯示更加清晰，與鄰近組織的界限更加清晰。

圖 1 右PTA患者1的CT圖像

2.2 彩色多普勒超聲

經手術后病理學檢查證實的15例PTA患者中，常規超聲正確診斷11例，病灶直徑5.00～4 3.0 0 m m，測量病灶的平均大小為（13.80±5.95）mm×（14.72±6.95）mm。4例為誤診，其中3例誤診為甲狀旁腺增生，1例誤診為甲狀旁腺癌。15例病灶均發生在下部甲狀旁腺，其中甲狀腺左葉占12例，甲狀腺右葉占3例。掃查時發現病灶大多數呈圓形或橢圓形的結節影，形態規則，邊界清晰；而少數結節影形態不規則，邊緣顯示不清晰，易誤診為增生或惡性腫瘤，有些病灶呈低回聲或者呈高低不均勻回聲及后伴聲影，則提示病灶內囊性或者鈣化成分存在（圖2A）。彩色多普勒血流顯像顯示病灶內部無血流信號3例，病灶邊緣可見少許血流信號5例（圖2B），結節內部血流信號顯示較豐富的占7例。

圖 2 右PTA患者1的彩色多普勒超聲圖像

2.3 多層螺旋CT聯合彩色多普勒超聲

多層螺旋CT正確診斷13例，靈敏度為86.6%（13/15）；彩色多普勒超聲正確診斷11例，靈敏度為73.3%（11/15）；而多層螺旋CT聯合彩色多普勒超聲正確診斷14例，靈敏度為93.3%（14/15）。聯合與單獨使用多層螺旋CT或彩色多普勒超聲診斷比較，聯合診斷識別PTA病灶的靈敏度明顯較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 PTA病理學表現

PTA病理學上可見腫瘤細胞是呈實性片狀或梁狀排列，免疫組織化學檢測：CK（+），Vim（+），CK19（+），CgA（部分+），CK7灶（+），TTF-1（-），TG（-），CT（-），CD56（弱+），Syn（-），CD34（血管+），Ki-67增值指數低（圖3）。

圖 3 右PTA病理學表現

3 討 論

甲狀旁腺在胚胎發育15周時，由位于咽壁的第三和第四各一對腮囊發育而成，大多數人有4枚甲狀旁腺腺體（上、下兩對），少數有5～6枚，極少數有2～3枚。甲狀旁腺上對止于頸部環狀軟骨附近（甲狀腺上中1/3交界部的后方），下對甲狀旁腺止于甲狀腺葉下極附近，在甲狀腺胚胎發育中，若移行和下降過程中發生異常則形成異位甲狀旁腺，可異位于縱隔內、頸動脈鞘內和食管后方［15］。正常甲狀旁腺形態上呈橢圓形小體，色黃白，長度2.0～7.0 mm，寬度2.0～4.0 mm，厚度0.5～2.0 mm，質量為35～55 mg，其密度與甲狀腺無明顯差異［16］。我們從正常甲狀旁腺體的長度、寬度及厚度數值上可得知甲狀旁腺腺體實在太小，因此目前的多層螺旋CT、超聲、磁共振成像及功能性核素顯像，均不能識別正常的甲狀旁腺。只有在甲狀旁腺組織發生病變時，才能在CT、超聲、磁共振成像及功能性核素顯像等影像學檢查上顯示出來［17］。

PTA發病率較低，其發病率為0.1%。2013年1月—2018年12月聯勤保障部隊第909醫院（廈門大學附屬東南醫院）收治經手術后病理學檢查證實的PTA患者僅15例。PTA分泌過多的PTH會引起人體全身的鈣、磷、骨代謝發生紊亂，使血清中血鈣高、血磷降低，尿鈣、磷排出增多，堿性磷酸酶及骨鈣素也升高，常常造成泌尿系結石、骨骼病變。15例患者中5例以泌尿系結石為主要臨床表現就診，病程5個月～8年；6例以全身骨骼改變為主要臨床表現就診，病程1～3年，部分患者發生病理性骨折；4例臨床懷疑甲狀腺功能亢進，病程5～10年。若臨床接診醫師對本病的認識不夠，則很容易以泌尿系結石或者骨骼疾病來治療，從而延誤病情，治療效果又不佳［18］。

多層螺旋CT最主要的優勢就是密度分辨率高，PTA在CT平掃影像上顯示為類圓形或橢圓形軟組織密度影，其密度與頸部血管結構、肌肉、淋巴結、甲狀腺等的密度較相似，邊界清晰或稍模糊，有些病灶內可出現壞死囊變，部分病灶內也可見到鈣化灶。為了更好地顯示病灶本身及與毗鄰組織間的關系，可實施動態雙期增強掃描，這樣就增加了腺瘤與周圍組織間良好對比，還有助于了解瘤體的血供情況，能夠更好地與頸部血管、肌肉、腫大淋巴結等相鑒別，提高了病灶的檢出率。彩色多普勒超聲同樣可以發現病變，顯示病變的大小、形態，與周圍組織、器官的毗鄰關系，以及內部回聲、血流分布情況、流速及阻力指數等。彩色多普勒超聲還是一種經濟、簡便、可重復性強、安全無輻射的檢查方式，對于甲狀旁腺疾病的術前定位及診斷具有重要的臨床應用價值。多層螺旋CT與彩色多普勒超聲是成像原理不同的形態學檢查方法，它們各有優勢，有機地結合起來較單獨檢查能夠更有效地提高PTA的檢出率，對病灶部位、大小及囊實性的評估也更加準確［19］。

PTA需要與甲狀旁腺增生和甲狀旁腺癌相鑒別。甲狀旁腺增生發病率占原發性甲狀旁腺功能亢進癥的10%～20%，多數4個甲狀旁腺腺體都增生肥大，一般體積都較小，因此在CT或超聲上檢出病灶是較困難的，當腺體增生體積較大時，與PTA區別是較難的。甲狀旁腺腺癌是較為罕見的一種內分泌腫瘤，約占3%，其瘤體比腺瘤要大，瘤體內可以發生鈣化，瘤體邊緣與周圍組織的界限是不清楚的，毗鄰組織常常受侵犯，少數伴有淋巴結的轉移，多層螺旋CT增強掃描病灶多呈不均勻強化。在CT或者超聲圖像上若發現甲狀旁腺病灶內有鈣化灶，并且有侵犯周圍組織的表現，此時應該考慮到甲狀旁腺癌的可能。有相關文獻［20］報道，影像學檢查結合實驗室檢查對甲狀旁腺癌的診斷具有重要意義，即血鈣水平＞14 mg/dL，且PTH水平升高大于正常值上限的5倍。

多層螺旋CT和彩色多普勒超聲在診斷PTA病變中都具有重要意義，都有一定的靈敏度、準確率等，因成像原理不同又有各自的優勢，因此兩種檢查方法聯合應用，取長補短，將更有助于PTA的檢出，對病灶部位、大小、囊實性及其與周圍組織結構的關系評估更加準確，對甲狀旁腺腺的定位、定性診斷更有幫助，符合率（93.3%）接近術后病理學檢查結果，更能夠為臨床上確定診治計劃、方案提供重要的依據。