林蘭教授治療糖尿病周圍神經病變的經驗總結

高永前 孔維穎

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy ，DPN)是一種以疼痛、感覺減退或喪失為主要表現(xiàn)的臨床并發(fā)癥。研究表明，DPN影響多達50%的糖尿病患者，并導致死亡率的上升及生活質量的降低[1]，造成嚴重的社會、經濟負擔。這意味著，到2030年前后，全球至少有2.36億患者遭受DPN帶來的痛苦。目前，現(xiàn)代醫(yī)學中多種藥物的聯(lián)合使用仍然不能避免不適癥狀的持續(xù)存在[2]。因此，針對疼痛和神經損傷的可用療法尚未令人滿意，因此亟需挖掘解決潛在發(fā)病機制的合理治療方案[3]。

基于整體觀的中醫(yī)藥個體化治療方案不僅能較好的緩解癥狀，且經實驗證實可改善DPN的神經修復和再生。與西醫(yī)常規(guī)化學制劑相比，具有對多個靶點調控的優(yōu)勢[4]。作為“全國中醫(yī)內分泌重點專科”學術帶頭人林蘭教授，對糖尿病及并發(fā)癥的治療有著自己獨到的見地，所創(chuàng)立辨證理論及治療方法被納入《新藥(中藥)糖尿病(消渴病)臨床研究指導原則》沿用至今。林老應用中醫(yī)理論探討DPN，認為起病隱匿、病機復雜、病情遷延，宜早期診療、標本兼顧、內外兼治。

1 起病隱匿，宜早期診療

林蘭教授認為DPN屬于中醫(yī)學“血痹”“痿證”“麻木”“不仁”等范圍，起病隱匿，易漏診誤診[5]。“血痹”一詞最早見于《黃帝內經》，至《金匱要略·血痹虛勞篇》中有了“外證身體不仁，如風痹狀”的具體論述，與DPN臨床表現(xiàn)不謀而合。依仲景之描述，“血痹”常發(fā)于“尊榮人”，素體“骨弱肌膚盛”，以“疲勞汗出”“加被微風”為誘因，與現(xiàn)代醫(yī)學中2型糖尿病患者體質亦有相似之處。

DPN是一種起病隱匿的特異性軸突變性疾病，嚴重程度與臨床癥狀往往不平行。早期常常是較長時間的無癥狀期，中后期表現(xiàn)為肢體麻木、感覺減退或消失、皮膚蟻行感。因此，DPN的早期診斷與治療顯得尤為重要。隨著科技的進步，神經電生理檢查成為目前最客觀、敏感、可靠且高診斷效率的方案[6]，在臨床中逐步開展應用，成為中醫(yī)切診的進一步延伸。

2 病機復雜，宜標本兼顧

DPN總因消渴來，陰虛為本、燥熱為標起病，終至氣陰兩虛血瘀、痹阻經脈，病性為本虛標實[7]。林蘭教授認為DPN的治療應標本兼顧，治療全程應注意益氣養(yǎng)陰、行血通絡。病機總由陰血不足、血行痹阻、經脈失養(yǎng)，病位在營血。

2.1 消渴日久，陰虛火旺灼絡消渴由陰虛燥熱始生，日久則氣血陰陽受損更甚，陰血虧虛脈絡失養(yǎng)，燥熱內生煎灼津血，瘀血、痰濁痹阻壅塞經脈。正如葉天士所云“初為氣結在經，久則血傷入絡”，又如《醫(yī)林改錯》中“血受熱，則煎熬成塊”的論斷。此外又有脈絡空虛，絡虛不容，外邪乘虛入中經絡，痹阻經脈。

2.2 氣虛氣滯，瘀血痰濁阻絡DPN發(fā)生與五臟病變相關，氣虛氣滯津液輸布無力，終成痰濁瘀血，痰瘀形成難化是本虛標實之證[8]。中醫(yī)傳統(tǒng)古籍中就有瘀血痰濁痹阻經脈的記載，《張氏醫(yī)通·麻木篇》言“營衛(wèi)滯而不行則麻木，麻則屬痰屬虛，木則全屬濕痰死血，一塊不知痛癢，若木然似也”，《血證論》云“血積既久亦能化為痰水”，《景岳全書》有“津液血敗，皆化為痰”，《醫(yī)林改錯》曰“久病入絡為瘀”。痰濁瘀血不僅為中間病理產物，又為DPN發(fā)病的重要病因。

2.3 臟腑虛損，經脈痹阻失養(yǎng)臟腑虛損、經脈痹阻總屬本虛標實之證，久虛久病入絡生瘀。具體而言，又可分為氣血兩虛、氣虛血痹證，肝腎兩虛、血不榮經證，脾胃虛弱、痰濁阻絡證，氣滯血瘀、脈絡瘀阻證，治療上分別選方黃芪桂枝五物湯、虎潛丸合芍藥甘草湯、補中益氣湯合指迷茯苓丸、桃紅四物湯。

3 病情遷延，宜內外兼治

DPN屬中醫(yī)“血痹”范疇，起病隱匿、病機復雜、遷延難愈，目前暫無能夠完全緩解、治愈的藥物，中國傳統(tǒng)醫(yī)學確實具有一定的優(yōu)勢。林蘭教授綜合中醫(yī)內外治療法應用于臨床，早期干預、標本兼顧，收效較好，并得到臨床對照實驗、現(xiàn)代藥理研究的驗證。

3.1 DPN的中醫(yī)藥內治療法

3.1.1 常用藥物總結林蘭教授常用對藥方面[9]，在糖尿病周圍神經病變治療中提倡活血化瘀通脈為主，酌情加溫經通陽藥物，常用藥對有益氣活血、化瘀通痹的黃芪-土鱉蟲，補血養(yǎng)血、活血止痛的當歸-白芍，行氣活血、化瘀止痛的川芎-丹參，醒脾健胃、寬胸行氣的砂仁-檀香，補益肝腎、清熱涼血的山萸-牡丹皮，行氣通經、活血化瘀的姜黃-牛膝、活血祛瘀、通利血道的桃仁-紅花，通陽扶衛(wèi)、養(yǎng)血斂陰的桂枝-芍藥。基于現(xiàn)代數據挖掘的用藥經驗探討[10]，林蘭老師慣用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品，最常用的藥物有黃芪、太子參、丹參、麥冬、白芍、五味子等；對癥用藥方面包括以細辛、姜黃、土鱉蟲、牛膝、桃仁為代表的通絡止痛組合，以淡竹葉、石膏為代表的清熱組合，以半夏、枳實、瓜蔞、薤白、郁金為代表的理氣化痰組合，以茯苓、澤瀉為代表的健脾化濕組合，以蒼術、厚樸為代表的健脾燥濕組合，以龍骨、牡蠣、珍珠母為代表的安神組合，以覆盆子、益智仁、杜仲為代表的滋補肝腎組合。

3.1.2 藥理機制研究林蘭教授團隊不僅發(fā)揚了中醫(yī)藥傳統(tǒng)精粹，并對中藥復方治療糖尿病周圍神經病變的作用機理進行了系統(tǒng)研究，包括氧化應激、自由基損害、代謝紊亂等多方面[11]。具體在于，中藥復方確實能抗自由基損傷、阻斷線粒體通路、抑制細胞凋亡、抑制NF-κB活化、降低多元醇途徑活性、抑制蛋白激酶C激活、抑制神經營養(yǎng)因子的減少、改善神經微血管病變和血流動力、降低炎癥因子表達。實驗證明，中藥具有多靶點調控的優(yōu)勢。

3.2 DPN的中醫(yī)藥外治療法正如外治之宗吳師機所言“外治之理即內治之理”“外治之藥即內治之藥”，中藥外治在DPN的治療上也有著“簡、便、廉、驗”的優(yōu)勢。在林蘭教授帶領下，廣安門醫(yī)院內分泌科長期應用“糖痛方”外洗患肢治療DPN療效較好[12]，有效性得到隨機對照研究驗證。糖痛方由生黃芪、川芎、川牛膝、片姜黃、桂枝等藥物組成，諸藥合用共奏益氣活血、溫經通絡之功。此外，針灸、拔罐、推拿、穴位貼敷、濕敷、超聲離子導入等多種中醫(yī)藥特色外治方案因其獨到的優(yōu)勢在臨床得以開展。

4 總結

總而言之，DPN屬中醫(yī)“血痹”范疇，作為糖尿病難治性并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學尚未有能夠完全緩解的藥物。具有起病隱匿、病機復雜、病情遷延的特點，具體病機又可分為消渴日久、陰虛火旺灼絡，氣虛氣滯、瘀血痰濁阻絡，臟腑虛損、經脈痹阻失養(yǎng)。林蘭教授繼承傳統(tǒng)醫(yī)學，結合現(xiàn)代藥理學研究成果，提倡中醫(yī)藥治療DPN宜早期診療、標本兼顧、內外兼治。其創(chuàng)立的治療體系應用于臨床，收效較好，并得到隨機對照臨床實驗驗證。林老的思想傳承于廣大中醫(yī)學子，定能造福于廣大糖尿病患者。