多學科協作護理干預聯合胸腔鏡治療胸腺瘤的療效觀察

時夢娟，劉 莉，鄭 萌，孫小荔

胸腺瘤是最常見的前上縱隔原發性腫瘤，主要發生于胸腺上皮組織，10%～45%的病例合并肌無力癥狀[1]。目前手術切除是治療胸腺瘤最切實有效的手段，對于病期較長，已經發生明顯浸潤的患者還要結合放療、化療治療。胸腔鏡手術相對于傳統的開胸切除手術，具有手術創傷小、術后疼痛癥狀輕、恢復速度快、術后并發癥小等諸多優點快速發展起來。胸腺瘤具有病情危重復雜且變化快、并發癥多等特點，對醫護人員的護理提出很高要求。多學科協作(MDT)是近年來國際上提出的重要醫學診療護理模式，通過多學科同時參與，能大大降低診療時間，并且患者能夠得到更系統的護理[2-4]。本研究主要探討對胸腔鏡切除手術治療胸腺瘤患者實施MDT護理干預的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月到2019年1月于巴中市中心醫院接受治療的100例胸腺瘤患者作為研究對象。患者的納入標準：(1)經CT或MRI檢查,結合病理組織學檢查確診； (2)患者適合采用胸腔鏡手術治療，且均在氣管插管全麻下順利完成手術；(3)患者精神狀態良好，患者的負面情緒無明顯差異。排除標準：(1)有手術禁忌證者；(2)合并其他嚴重基礎疾病或重要臟器功能障礙者；(3)有交流、溝通障礙者。2組患者的性別、年齡、臨床分期均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均接收胸腔鏡切除手術治療胸腺瘤。治療方法：患者在全身麻醉下采取45°側臥位手術。首先在腋中線第6肋間做一個1.5 cm切口做觀察孔，觀測清楚胸腺界限大小及腫瘤情況，根據胸腺瘤的部位選擇兩個操作孔部位，開展手術[5]。術中注意不傷及患者血管和毗連器官。

對照組患者接受常規護理, 包括：(1)護理人員向患者及家屬講解胸腺瘤及其并發癥相關知識及自我護理技巧。(2)給予患者輸液、監測生命體征, 術后遵醫囑指導患者用藥、術后呼吸道管理等常規護理。

實驗組患者在對照組護理的基礎上給予MDT護理。組建多學科以胸腔鏡切除手術為治療手段的救治胸腺瘤患者的MDT團隊，由胸心外科主治醫生、專科護士、管床護士，營養醫師、康復科醫生、心理醫生、影像醫生、病理醫生、呼吸科醫生、感染科醫生等組成MTD小組。MTD小組對該組內的患者制訂護理計劃,由專科護士、管床護士執行,并對治療效果及時跟蹤和反饋，小組定期進行會診商討護理方案，以改善患者的治療效果。其中專科護士為小組聯絡員, 主治醫生任組長監督小組成員工作的執行情況。(1)專科護士和管床護士負責患者入院后的基本護理并記錄患者的基本情況。按照醫生要求的診斷措施，引導患者進行相應的檢查，護士遵醫囑給患者用藥或打營養液。(2)由專科護士聯絡，組織各科室開展術前患者病情分析會議，會上確定治療方案和系統護理方案。結合胸部CT或MRI檢查等檢測結果，主治醫師同影像醫生、病理醫生、呼吸科等根據檢測結果，準確掌握患者的胸腺瘤分型、病理、周圍組織浸潤分期情況, 全面評估其手術耐受性、術后可能發生的并發癥，明確整個過程可能誘發肌無力危象、切口感染、低血氧癥、呼吸機相關性肺炎等情況的因素和高危患者，為制定護理方案提供依據[6-7]。護理人員配合心理醫生對患者開展心理測評，根據心理醫生的建議對患者開展心理護理。很多患者由于缺乏對疾病的了解，患有恐懼心理，影響日常進食與休息，對患者的身體健康有惡劣影響。通過心理護理消除術前不良心理狀態, 提高患者對治療的依從性。根據營養和康復醫生對飲食和康復鍛煉的建議，指導患者合理飲食及開展日常訓練，改善患者身體狀況。對無法進食患者進行輸液，對無法正常自主進行鍛煉的患者，指導家屬進行輔助運動并對患者進行日常衛生清理。(3)管床護士和專科護士記錄病情分析會議上確定的護理重點要素，制定系統的護理方案。管床護士和專科護士按照制定的術前、術后護理方案每日進行查房,開展日常護理。出現偶發情況，病情改變時，MDT小組召開臨時會議，分析病情變化原因，依據實際情況改用其他方案治療護理。管床護士總結護理經驗，為后續患者的護理方案提出合理化改進建議。(4)患者出院前，管床護士根據患者出院前恢復情況，結合主治醫師、營養醫師、康復醫師等小組成員提出的意見，對患者及其家屬開展修養期用藥、飲食、日常活動和禁忌事項開展教育，避免患者病情復發及出現傷口感染情況。

1.3 觀察指標 (1)采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，對患者負面情緒進行評價[8]。通過問卷形式，測評患者負面情緒，測評試題包含焦慮心理測試題和抑郁心理測試題目各20道，每題1～4分，得分值越高表明患者焦慮、抑郁情緒程度越高；利用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛狀況進行評分[9]，對患者術后3 d切口疼痛感評分，0～10分范圍，10分為劇痛，0分為無痛。(2)比較術后患者并發癥發生概率。(3)患者對醫院護理工作和手術情況的滿意度。(4)治療效果，觀察患者病癥是否改善。

1.4 統計學處理 本研究采用SPSS軟件處理臨床數據，進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x±s)，正態分布計量資料的比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SAS、SDS及VAS評分 2組患者實施護理前的負面情緒(SAS和SDS評分)及疼痛感(VAS評分)差異無統計學意義(P>0.05)。護理后觀察組的SAS、SDS及VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。MDT護理干預能改善患者情緒，降低疼痛感。見表1。

表1 患者的SAS、SDS及VAS評分(分，x±s，每組n=50)

注：與對照組比較aP<0.05。SAS、SDS與VAS分別為焦慮自評量表、抑郁自評量表和視覺模擬評分表

2.2 術后患者并發癥 觀察組并發癥的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明采用MDT護理模式能有效降低患者術后并發癥發生。見表2。

表2 觀察組和對照組患者術后并發癥比較[例(%)]

注：與對照組比較aP<0.05

2.3 患者滿意度 觀察組的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。通過采用MDT護理模式結合胸腔鏡切除手術治療胸腺瘤，患者接受程度高。見表3。

表3 觀察組和對照組患者的滿意度比較[例(%)]

注：與對照組比較aP<0.05

2.4 治療效果 對照組臨床療效顯著好轉比為42%，，觀察組顯著好轉比為64%，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組總有效率為66%，觀察組為92%，差異有統計學意義(P<0.05)。從表中可知觀察組的總體有效率比對照組高，高達92%，患者治療效果明顯。患者多為I期病患，早期接受治療大大提高了治愈率，采用胸腔鏡配合MDT護理模式，患者配合度高，手術效果好。見表4。

表4 觀察組和對照組患者治療效果比較[例(%)]

注：與對照組比較aP<0.05

3 討論

胸腺瘤臨床少見，在所有腫瘤中占比并不高，臨床表現各異[10]，很多患者患病時并無明顯癥狀，發現難度大，有些患者是在患瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結構引起胸部局部癥狀時才被發現。胸腺瘤治療效果的好壞主要取決于腫瘤是否完全清除，防止向周圍組織浸潤。傳統手術為了保證觀察視野，刀口較大，手術時間增長，術中出血量高，術后刀口愈合緩慢，感染概率增加，術后并發癥發生概率較高。胸腔鏡切除手術除能夠避免以上缺點外，由于其技術優越性，通過電視屏幕能夠更直觀的觀測到整個瘤體和手術進展情況，增加了容錯率，在一定程度上提升了手術成功率，提高了臨床效果。

胸腺瘤切除手術本身術中風險并不大，但由于護理不當，很容易出現一些并發癥。本身很多胸腺瘤患者術前合并肌無力癥狀，術后很容易出現肌無力危象，必須服用膽堿酯酶藥來維持治療，但服藥過量或不足，手術、麻醉的刺激等又會誘發膽堿能危象。胸外科手術利用呼吸機輔助呼吸，產生呼吸機相關性肺炎的概率大。胸腔引流管放置時，止血不徹底可導致術后胸腔內出血。胸腔鏡下胸腺切除術損傷肺臟，術后引起氣胸的發生率約為6.7%。另外，因為胸腔鏡術中全麻插管手術情況下，吸入氧氣減少，容易導致低氧血癥的發生，尤其在出現肌無力危象情況下，血氧飽和度低下[11]。胸腺腺瘤胸腔鏡手術的護理要求不僅要考慮常規外科手術的護理要求，避免傷口感染，更要注意規避術后并發癥的發生。通過比較術后患者并發癥發生概率可知，MDT護理方式吸收了各學科醫生的建議，在規避術后并發癥方面效果顯著[12]。 術后患傷口感染、肌無力危象等并發癥(選取4個癥狀)的概率顯著降低，數據有統計學意義(P<0.05)。常規的專科護理，由于護士并不了解其他學科護理的要點和注意事項，護理效果不及MDT模式。在心理科醫生、營養科等醫生的參與下，對患者針對性的進行心理引導和身體調節，能夠大大提高患者對手術的耐受性和恢復健康的信心，護理后SAS、SDS、及VAS評分降低量高于傳統護理模式(P<0.05)。采用MDT護理模式后，管床護士和專科護士參與度更高，護理工作更加規范標準，與患者的溝通更加主動順暢，大大提高了患者對護理情況的滿意度。采用MDT護理模式后，患者治療效果好，總有效率高。