以胸腹部疼痛為主要表現的不定陳述綜合征四例報告

吉大學，李小英

（1.隴西縣第一人民醫院麻醉疼痛科，甘肅 隴西 748100；2.隴西縣婦幼保健計劃生育服務中心，甘肅 隴西 748100）

不定陳訴綜合征 (unidentified clinical syndrome)是全身倦怠、疲勞、頭痛、心悸、睡眠障礙、胃腸功能不良等不固定的多項主訴，但無相應的病變者。發病病因主要為精神心理因素如生活事件的超負荷、機體對環境條件的失調等;內分泌功能紊亂和卵巢功能減退、卵巢切除后等，均可成為致病因素。這些原因可導致患者出現以自主神經功能失調，尤其是交感神經緊張性增高為主的各種臨床表現。

1 病例資料及治療

1）病例 1。 （1）病史。 患者任某某，女、53 歲、漢族、已婚、 農民，胸腹部及乳房陣發性疼痛一年余，加重2月收住入院?；颊哂谝荒昵盁o明顯誘因出現胸腹部及乳房疼痛，疼痛呈間歇性，陣發性加重。時好時壞，不發作時呈燒灼樣不適，先后在本地醫院及蘭州醫院檢查治療（心電圖檢查、心臟彩超、腹部B超、胃鏡、腸鏡、全消化道鋇餐透視、胸腹部CT、胸椎核磁共振成像均未見異常），治療未見好轉，此次于兩月前上述癥狀加重，疼痛次數明顯增多，持續時間增長，不能忍受，VAS評分7～8分，無頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，腹瀉等不適癥狀，在我科門診給予心理疏導，普瑞巴林75mg，po，2次/d，度洛西汀40mg，po，1次/d，規范化用藥半月，治療效果較差，疼痛癥狀基本無改善，為求進一步診治故來我院門診收住，精神食欲差，大小便正常，近期無明顯消瘦。既往史：既往身體狀況一般，否認肝炎、結核等傳染病史，否認慢性腎炎及糖尿病病史，無外傷及手術史，否認藥物過敏史。

（2）查體：T：36.7°p：76 次/分 R：18Bp：128/80mm/mg發育正常，營養中等、神志清楚、對答切題、急性痛苦貌病容、自動體位、步入病房，查體合作。皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。頭顱五官及頸胸腹部一般檢查未見異常，脊柱四肢無畸形，感覺活動良好，生理反射正常存在，病理反射未見引出。?？魄闆r，脊柱生理曲度正常存在，胸腰椎棘突及椎旁無壓痛，活動良好，胸腹部望觸叩聽未見異常。輔助檢查：血尿便三大常規檢查，傳染病檢測，生化全項檢均未見異常。發作期行心電圖檢查未見異常，乳房B超未見異常，頭顱核磁未見異常。初步診斷：①脊柱源性胸腹疼痛；②不定陳述綜合癥；③更年期綜合癥。

（3）治療過程?；颊呷朐呵霸诒驹杭疤m州，西安等地治療包括藥物及中醫治療未見好轉，入院后先行胸椎T9 10硬膜外曲氨奈德及臭氧注射術，術畢患者胸腹痛明顯減輕，VAS評分1～2分，術后第二天患者再次出現疼痛，與繼往無區別，與家屬溝通后決定放棄一周后再行胸椎T9 10硬膜外曲氨奈德及臭氧注射術，改行只用SGB治療，并結合心理疏導，治療期間的疼痛均行嗎啡注射液10mg，肌肉注射控制疼痛，在行第七次治療后疼痛開始減輕，次數減少，至十次時明顯減輕VAS評分4～5分，停用止痛藥物，在十五次SGB治療后，胸部及乳房疼痛基本消失，腹部疼痛0～2分，順利出院，半月后再行SGB治療15次腹痛消失，睡眠良好。半年后隨訪疼痛基本消失，生活滿意，2017.2018兩年隨訪良好。

2）病例 2?；颊唪~某某，女、61 歲、漢族、已婚、農民，胸腹部及左乳房上方陣發性疼痛一年余，加重2月收住入院。病史及查體基本同病例1，各種輔助檢查均未見異常。治療過程：我科門診給予心理疏導，普瑞巴林 75mg，po，2 次/d，度洛西汀 40mg，po，1 次/d，規范化用藥半月，治療效果較差，疼痛癥狀基本無改善，故收住入院，在左鎖骨中線4～5肋骨壓痛處行肋間神經阻滯3次，治療期間的疼痛均行口服曲馬多緩釋片100mg，口服，1次/d，控制疼痛，3次SGB次治療后疼痛明顯減輕，次數減少，至十次時明顯減輕VAS評分2～3分，結合心理疏導治療，未用止痛藥物在十五次時胸腹部及左乳房疼痛基本消失VAS評分0～1分，睡眠良好，順利出院。半年后隨訪疼痛消失，生活滿意，2017年隨訪良好。

3）病例 3。 患者王某，女、45歲、漢族、已婚、干部，腹部陣發性疼痛一年余，加重一月門診就診?；颊哂谝荒昵盁o明顯誘因出現下腹部疼痛，疼痛呈間歇性，陣發性加重。時好時壞，不發作時呈燒灼樣不適，先后在本地醫院及蘭州醫院西安等地檢查治療（心電圖檢查、心臟彩超、腹部B超、胃鏡、腸鏡、全消化道鋇餐透視、胸腹部CT），使用多種治療未見好轉，此次于一月月前上述癥狀加重，疼痛次數明顯增多，持續時間增長，不能忍受，VAS評分7～8分，無頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，腹瀉等不適癥狀，查體：一般情況良好，生命體征平穩，胸腹部常規查體未見異常，生理反射正常存在，病理反射未見引出。在我科門診給予心理疏導，普瑞巴林75mg，po，2次/d，度洛西汀40mg，po，1次/d，規范化用藥一周疼痛明顯好轉VAS評分3～4分，半月VAS評分2～3分，半月后減藥繼續服用普瑞巴林75mg，po，1次/d，度洛西汀 20mg，po，1次/d， 用藥一月VAS評分 0～1分，治療一月后停度洛西汀，只口服普瑞巴林75mg，1次/隔日，服用半月完全停用，治療效果優良，疼痛癥狀逐漸消失。分別3月，一年隨訪無復發。

4）病例 4。 患者李某，女、48歲、漢族、已婚、農民，腹部陣發性疼痛兩年余，加重一月門診就診。病史查體基本同上病例3，不同之處為患者發病誘因是患者和丈夫吵架兩次后開始出現腹痛癥狀。門診給予心理疏導，普瑞巴林及度洛西汀規范化用藥同病例3，治療兩月，治療效果優良，疼痛癥狀逐漸消失。分別3月，一年隨訪無復發。

2 討論

查閱相關文獻，復習分析病例，總結不定陳訴綜合征以青年女性和更年期女性發病率高。病人常有多種主訴并且較為廣泛，主訴癥狀有全身倦怠、疲勞、眩暈、頭痛、胸背痛、腰痛、心悸氣短、下肢無力、身體不同部位麻木、食欲不振等等。如將病人主訴癥狀按系統分類，據統計：全身性癥狀占18.8%～24..3%，神經肌肉性癥狀占36.3%～42.1%，心血管系統癥狀占15.9%～22%，胃腸道癥狀占20.6%～22.9%。除上訴癥狀外，病人多陳訴手足發涼難忍，怕冷、喜暖。另一個特點是病人陳訴的多種癥狀和時間、空間上的不固定性。體檢無與主訴癥狀相應的陽性體癥。本病例四例均為更年期女性胸腹部疼痛為主訴，且具有時間、空間上的不固定性。體檢無與主訴癥狀相應的陽性體癥。但胸腹部疼痛病種繁多，一旦誤診，可能引起嚴重的后果，甚至危及生命，應仔細與胸腹部其他疾病進行嚴格的鑒別診斷，當然絕大多數患者在疼痛科就診時已在其他多個相關科室進行了檢查及治療，從而輾轉來疼痛科就診，但這決不能成為不嚴格鑒別診斷的理由，胸腹部疼痛決不能掉以輕心。不定陳訴綜合征的治療原則應以綜合治療為主。臨床有報道可按不定陳訴綜合征三型進行治療，即神經癥型給予神經安定藥，并結合精神療法(心理)治療。原發性自主神經功能紊亂癥型，用自主神經安定藥結合星狀神經節阻滯（SGB）。對心身癥型，則用精神安定藥、自主神經安定藥、星狀神經阻滯（SGB）并結合精神心理療法。本病例四例，兩例使用藥物治療結合精神心理療法，兩例星狀神經阻滯（SGB）并結合精神心理療法均取得了優良的治療效果。

3 結語

綜上所述：（1）不定陳訴綜合征的診斷是難點，患者往往在很長時間內多個學科就診，各種檢查基本都做完，所以強調多學科會診的必要性，多科診斷治療后再由疼痛科診治。（2）治療的有效性。為什么許多患者在未行SGB治療前使用抗抑郁藥，加巴賁叮，普瑞巴林，甚至用過嗎啡緩釋片，均無效或效果甚微，仍需進一步臨床研究。（3）SGB治療的有效性及療程如向確定，依據是什么，目前臨床病例還太少，仍需進一步循證驗證。（4）總體使用SGB治療和使用心理疏導，度洛西汀，普瑞巴林等相結合的治療效果為優良，患者滿意度極高。