賁門失弛緩癥應用POEM、PD和LHM術治療短期療效比較＊

陳 猛，金大成，王 兵，茍云久，董信春△

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院胸外科，甘肅 蘭州 730000）

隨著現代生活水平的提高，各種診療技術也在不斷地提高，惡性腫瘤的檢出率在不斷地增加，但我們同樣不能忽視，依然值得我們的重視。賁門失弛緩癥，又稱巨食管、賁門痙攣，是由于食管賁門部位的神經功能異常導致的食管下端括約肌遲緩不全，是一種食管運動性功能障礙疾病[1]。多見于20～50歲，女性稍多。病因不明，一般認為本病系食管內神經節的變形、減少或缺如，食管失去正常的推動力。食管下的括約肌不能松弛，致食物滯留于食管內。久之食管不斷地擴張、肥厚、伸長、屈曲、失去肌張力。主要的臨床表現為間斷性的咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。病程長，癥狀時輕時重，發作常與精神因素有關。食管鋇劑造影檢查可見鳥嘴癥。傳統臨床中治療該病的方法主要包括藥物治療、肉毒素注射、球囊擴張術 （pneumatic dilation，PD)以及腹腔鏡下Heller肌切開術 （laparoscopic Heller's myotomy，LHM）[2]。近年來，內鏡技術不斷提高，內鏡下治療也在不斷地豐富和發展，胃鏡下食管肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）就是其中一種治療賁門失弛緩癥的新的治療方式。非手術治療中藥物治療和肉毒素治療，長期治療過程中，療效不佳。手術治療中LHM較POEM創傷大，而PD是一種保守治療方式，創傷較小，遠期預后差。本研究主要針對POEM、PD和LHM治療方式的療效及預后進行比較。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取甘肅省人民醫院2016年1月～2018年2月經確診為賁門失弛緩癥患者56例為研究對象。56例患者中，男性 20例，女性36例，年齡25～67歲，平均（47.2±11.3）歲,納入的患者全部都有相應不同程度的吞咽困難，伴有胸骨后疼痛（12例）、伴有食物反流（10例）、伴有明顯的體重下降（6例）。三組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

所有患者臨床癥狀（間斷性的咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感）且影像學胃鏡檢查確診為賁門失弛緩癥。患者無手術禁忌癥，術前血常規、尿常規、糞便常規、生化全項、凝血常規等檢驗均無明顯異常，本研究納入手術患者全部簽署手術知情同意書。

1.3 觀察指標

記錄三組不同患者手術時間、住院時間、Eckardt評分、食管下括約肌（LES）壓力、術后并發癥進行比較。術后并發癥包括氣胸、縱膈積氣、皮下積氣、出血、感染等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組患者Eckardt評分、LES壓力比較

在Eckardt評分、食管下括約肌（LES）壓力方面，治療后2個月，POEM組、PD組和LHM組同時期相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后 1年，POEM組和LHM組均低于PD組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；POEM 組與 LHM 組相近，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 三組Eckardt評分、LES壓力比較（n=56，±s，分）

表1 三組Eckardt評分、LES壓力比較（n=56，±s，分）

組別 例數 時間 Eckardt評分/分 LES壓力/mmHg POEM組 25 2 個月 1.40±0.78 14.96±5.64 1 年 1.14±0.97 13.87±4.79 PD組 19 2 個月 1.41±1.10 15.91±5.93 1 年 4.36±1.61 34.79±6.95 LHM組 12 2 個月 1.43±1.03 14.34±5.47 1 年 1.20±0.98 13.98±5.46

2.2 三組患者手術時間、住院時間比較

在手術時間、住院時間方面，LHM組＞POEM組＞PD 組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 三組患者手術指標比較（±s）

表2 三組患者手術指標比較（±s）

組別 例數 手術時間/min 住院時間/d POEM 組 25 69.21±14.17 7.12±1.94 PD 組 19 28.34±6.21 4.54±2.23 LHM 組 12 84.31±10.28 9.64±1.43

2.3 三組患者在并發癥、復發率比較

在術后并發癥方面，LHM組多于POEM組和PD組，POEM組和PD組相比較，并發癥相近，差異無統計學意義（P＞0.05）；在治療后復發率上，PD組多于LHM組和POEM組，LHM組和POEM組相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

賁門失弛緩癥病因至今并未明確，在治療方式中，非手術治療以改變飲食習慣，如少吃多餐，細嚼慢咽，避免吃過熱或過冷食物。部分輕癥患者可先試行食管擴張術。擴張方式有用機械、水囊、氣囊、鋇囊等。對于手術治療，傳統的外科治療創傷大、并發癥多，部分患者難以接受[3]。因現代醫療技術的不斷提高和發展，手術方式也在不斷地更新換代，術后的效果在日益完善，從LHM術式到POEM術式，標志著從LHM術式，手術后創傷大，預后差，平均住院時間長，患者經濟負擔也在不斷地增加，到POEM術式，手術后創傷小，微創治療，預后好，平均住院時間短，給予患者和家屬增強更大的治療信心。

本研究中，PD治療賁門失弛緩癥是利用機械擴張原理，強行擴張收縮的下段LES，使其失去張力[4]，從而起到治療作用。對于本方法采用機械擴張，在醫生受益方面可操作性強，學習曲線短，可重復使用；在患者受益方面術后并發癥少、手術費用低、適用范圍較廣。對于無法耐受手術的老年患者、I型或者II型賁門失弛緩癥患者。但在使用該方法治療中，因其使用機械擴張，在治療過程可能會出現的黏膜輕度撕裂、滲血等并發癥[5]。然而該方法治療療效較差，不能從根本上解決LES的梗阻問題，復發率較高。

LHM是一種有創的治療措施，腹腔鏡給術者提供豐富的視角，放大倍數可清晰顯示細微的結構，充分的進行進行解剖操作，具有更精細的操作。經過不斷地技術發展、術者臨床經驗積累，LHM已發展到一個平臺期。對于現在提出的快速康復、長期療效、生存質量分析及機器人手術等新理念出現[6]。對于所有的外科醫師手術要做到是安全、有效、可行的。有研究表明，在Heller肌切開后，10%～50%的患者會出現反流癥狀，而在1998年Kumar等[7]提出，如單行食管前壁切開，保留食管側壁及后壁，胃底折疊是不必要的。因此出現了腹腔鏡下Heller肌切開聯合Dor胃底折疊治療賁門失弛緩癥。但對于該治療方法，對于患者創傷較大，平均住院時間延長，手術時間也延長，使得患者術后并發癥增加，術后痛苦增加。

POEM作為一項較新的AC治療技術，近期已較多的運用于成人，已獲得較好的治療效果[8]。許多國內外的臨床研究均發現：POEM在治療AC 方面獲得了較好的短期治療效果及較高的治療安全性[8-10，11-12]。POEM術式禁忌證較少，可適用于難以耐受外科手術的患者，能夠有效降低LES壓力，改善食管的功能，緩解患者臨床癥狀[13]。并發癥出現較少，治療成功率較高，手術安全性較高，患者術后耐受性強，預后較好。

綜上所述，三種手術方式都能達到治療賁門失弛緩癥要求，POEM治療賁門失弛緩癥成功率較高，并發癥發生率低且癥狀較輕，復發率低，患者預后良好；PD治療賁門失弛緩癥手術操作簡便，但復發率較高；LHM較POEM和PD手術創傷大，手術時間和住院時間長，并發癥發生率較高。因此，POEM在治療賁門失弛緩癥中，成為主要術式選擇。