CT引導下經皮肺穿刺在不同形態肺部病變中的價值和安全性觀察

李斌 張曉華 周冰 高宇

[摘要] 目的 探討針對不同形態肺部病變患者行CT引導下經皮肺穿刺的價值與安全性。 方法 選擇2018年3月～2020年4月于我院就診的肺部病變患者58例，均行CT-PTLB，據影像學結果分為炎癥型組（16例）與結節/腫塊型組（42例），比較診斷準確率、穿刺失敗率及并發癥發生率。 結果 炎癥型組診斷準確率為81.25%，結節/腫塊型組診斷準確率為95.24%，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;炎癥型組穿刺失敗率為12.50%，結節/腫塊型組為0，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組穿刺時并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 CT引導下經皮肺穿刺可在不同形態的肺部病變中予以應用，安全可靠，值得推薦。

[關鍵詞] CT引導;經皮肺穿刺活檢;肺部病變;安全性;不同形態

[中圖分類號] R445.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0104-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value and safety of CT-guided percutaneous lung puncture in patients with different forms of lung disease. Methods A total of 58 patients admitted to our hospital from March 2018 to April 2020 were selected. All of them underwent CT-PTLB. According to imaging studies， they were divided into the inflammatory group （16 cases） and the nodule/mass group （42 cases）. The diagnostic accuracy， puncture failure rate and incidence of complications were compared. Results The diagnostic accuracy rate of the inflammatory group was 81.25%， and the diagnostic accuracy rate of the nodule/mass type group was 95.24%， with no significant difference（P>0.05）. The puncture failure rate of the inflammatory group was 12.50%， and the puncture failure rate of nodule/mass type was 0， with statistical difference（P<0.05）. There was no significant difference in complications during puncture between the two groups（P>0.05）. Conclusion CT-guided percutaneous lung puncture can be used in different forms of pulmonary disease， which is safe and reliable， and worthy of recommendation.

[Key words] CT guidance; Percutaneous lung biopsy; Lung lesions; Safety; Different forms

肺癌、肺結核等疾病，因環境污染、抽煙、感染等諸多主、客觀因素而于近年呈高發趨勢。分析其影像學特點，發現“同影異病”“同病異影”的現象較為普遍，考慮到疾病的復雜多樣性，單純依靠影像學予以定性診斷尚存在一定的局限性，不利于積極開展后續治療[1-2]。經皮肺穿刺活檢術是當前針對肺部病變的一項趨于成熟的診斷方法，相較支氣管鏡等，其準確性與安全性更高[3]。而伴隨計算機斷層掃描技術（Computed tomography，CT）日新月異的發展，其所表現出的高空間分辨率與對比度，可精準定位穿刺針頭位置。有研究顯示，經CT引導下行經皮肺穿刺活檢術（Percutaneous transthoracic lung biopsy，PTLB），不僅可獲取準確定位，具有較高的診斷準確率，同時更易于掌握穿刺方向，為肺部病變疾病的臨床診斷與治療提供可靠的組織學依據[4-5]。但不同形態肺部病變是否會對CT-PTLB診斷準確率產生干擾，相關報道較為鮮見，本研究即以此為切入點，觀察CT-PTLB在不同形態肺部病變中的診斷價值及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年3月～2020年4月于我院就診的肺部病變患者58例，均行CT-PTLB檢測，所有患者臨床資料完整，其中男41例，女17例;年齡20～83歲，平均（43.23±4.75）歲。納入標準[6]：①經影像學檢查確診肺部病變，并可清晰顯示病灶;②可耐受PTLB;③對本研究知情同意;④經過醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并凝血功能障礙、有出血傾向;②合并嚴重心肺功能不全;③伴肺大皰或氣胸;④影像學檢查不能顯示病灶。診斷標準[7]：（1）惡性病變診斷標準：①術后病理結果證實;②病灶呈增大或轉移趨勢;③實施抗腫瘤治療后病灶縮小;④合并惡病質。（2）良性病變診斷標準：①術后病理結果證實;②未行抗腫瘤治療，但病灶縮小;③病灶1年以上無變化。針對炎癥型病變者予以實變影定義，影像學表現可見片狀與斑片狀高密度影，分為炎癥型組，共16例;針對結節、腫塊型病變者予以肺實質內可見不規則形、類圓形、局灶性致密影定義，分為結節/腫塊型組，共42例，其中直徑在3 cm以下者為結節型，3 cm以上者為腫塊型。見表1。

1.2 方法

在實施肺部穿刺前，首先予肺部CT平掃，對具體的病變位置、大小等予以明確，包括與大血管及周圍組織的分布情況，并完善各項基礎檢查。對于合并凝血功能障礙及心功能障礙的患者，先治療基礎疾病，待得到有效控制或疾病恢復后再進行穿刺活檢。對于合并胸水、氣胸等肺部疾病的患者，先予以引流處理，待好轉后再進行穿刺活檢。術前應明確進針部位及深度，對于病灶位置較深、與重要血管或心臟所處位置相鄰近、或病灶本身較小者，可先進行科內會診，對可能出現的并發癥制訂預案，并進行風險評估。對于考慮原發性肺腺癌的患者，需與患者進行更深入的溝通，明確基因檢測標本所需的數量。

穿刺所用儀器為美國GE公司Optima CT 540 16排螺旋CT機，所用軟組織切割活檢針為愛瑯醫療器械公司提供的BLN2110及系列產品。CT掃描儀的管電壓設置為120 kV，管電流設置為200 mA，掃描層厚設置為2.5 mm，螺距設置為1.75∶1。根據病灶所處位置不同，對患者進行體位指導，行激光定位，并在預定穿刺層面的體表位置上放置金屬條進行標記，根據病變部位、大小及與胸膜的間隔距離，選擇最佳穿刺路徑。局部消毒、鋪巾，使用2%利多卡因實施局部浸潤麻醉，在預定穿刺路徑下進行穿刺，穿刺時患者呼吸幅度與頻率應與定位前保持一致性。觀察穿刺針或引導套管抵達壁層胸膜后，觀察病灶與胸膜的間隔距離，若<2 cm，則行快速穿刺達病灶邊緣;若≥2 cm，則視情況分次進針，以達病灶邊緣。經CT掃描證實針尖抵達預先設定的病灶邊緣理想位置是，測量針尖與腫塊遠端邊緣間距。切割針進入腫塊，以不同方向進行2～3次取材，期間注意觀察患者是否有咯血、咳嗽等表現。待切割活檢完成時，囑患者屏息，將針芯快速抽出，按壓穿刺點，以預防氣胸或出血。以清潔敷料加壓覆蓋穿刺點3～5 min。以無菌注射器針頭取出組織標本，在10%甲醛溶液中固定，制作常規切片4～8張進行病理檢查。術后再次行CT掃描，以確認患者是否有氣胸或出血，并給予相應處理。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組穿刺成功率、失敗率、診斷率及并發癥（氣胸、出血）發生率。穿刺成功標準[7]為所取組織中可探尋到腫瘤細胞或可進行病理診斷的良性細胞;穿刺失敗標準為取材組織不具病理診斷價值，為壞死組織、纖維結締組織或非特異性良性細胞。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺病理結果比較

炎癥型組診斷率為81.25%，穿刺失敗率為12.50%，未明確診斷率為6.25%;結果顯示良性病變占62.50%，惡性病變占18.75%;良性病變中以結核最為多見，占37.50%;惡性病變中以肺腺癌最為多見，占12.50%。結節/腫塊型組診斷率為95.24%，穿刺成功率為100.00%，未明確診斷率為4.76%;結果顯示良性病變占38.10%，惡性病變占57.14%;良性病變中以結核最為多見，占23.81%;惡性病變中以肺腺癌最為多見，占28.57%。兩組診斷率、未明確診斷率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組穿刺失敗率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組并發癥情況比較

兩組穿刺時并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

CT引導下經皮肺穿刺是臨床對肺結節性相關疾病所開展的有效且安全的微創診斷方法，可清晰呈現患者肺內組織結構、病灶情況，較既往的痰細胞學檢驗結果更準確，且較縱膈鏡、胸腔鏡創傷性更小、操作更為簡便，易于在廣大基層醫院推廣。與纖維支氣管鏡比較，CT引導下經皮肺穿刺具有較高的空間與密度分辨率，可有效規避前者對于管外型早期肺部病變較高的假陰性率，因此后者的應用范圍相對更廣[8-11]。

隨著穿刺技術的不斷進步，CT-PTLB的診斷準確率逐步上升，據報道其診斷準確率已高達94%～97%[12-13]，但研究中所針對的病理類型多為結節性病變，對CT-PTLB診斷用于炎癥型病灶的應用價值論證較少。因炎癥型的肺部病變通常由炎癥細胞浸潤肺組織所致，其質地較結節/腫塊型病變更為松散，在進行穿刺活檢時較難獲得理想的標本，多為細碎組織，難以滿足病理診斷需要[14]。同時，病變組織的疏松性還使得穿刺槍在激發后所遇到的阻力較小，以至穿刺針行進偏離既定深度，對遠處正常的肺組織進行切割，導致穿刺失敗。本研究結果顯示，炎癥型組的診斷準確率為81.25%，穿刺失敗率為12.50%，與相關研究報道結果存在偏差，或與樣本納入數量過少有關[15]。此外，本研究結果中，結節/腫塊組的診斷準確率為95.24%，穿刺成功率為100.00%，提示在結節/腫塊型病變中，CT-PTLB具有較高的臨床應用價值。

與炎癥型病變比較，結節/腫塊型病變的形成主要為細胞增殖，其質地相較前者更為硬實，在進行穿刺與切割取標本時，更易獲得完整的、滿足病理檢驗要求的組織，即穿刺成功率與診斷準確率更高[16]。本研究中，結節/腫塊型組惡性病變的占比達57.14%，最為常見的病因為肺癌，與相關文獻報道符合[17]。有學者提出病灶的大小可對病理診斷率產生一定不利影響，認為直徑>3 cm的腫塊型病灶，其病理診斷率會有所下降，考慮原因為較大病灶內部或有密度不均的情況，病灶中央因缺血壞死形成空洞等，可增加切割無效組織的可能性[18-19]。對此，需要就結節大小進行更進一步的研究加以論證。

CT-PTLB雖具有較高的臨床應用價值，但其仍為有創性操作，不可避免會出現并發癥，比較常見的有氣胸、咯血及空氣栓塞等。一項Meta研究顯示，CT引導下經皮肺穿刺造成咯血的發生率為10.50%～19.40%[20]。本研究中炎癥型組、結節/腫塊型組發生咯血各1例，占比分別為6.25%和2.38%，低于文獻數據。文獻報道氣胸的發生率為17.86%～51.80%，本研究結果為18.75%與11.90%，結節/腫塊型組低于文獻數據。預防并發癥應從整體入手，進行全程干預，穿刺前即充分了解患者的適應證與禁忌證，完善血常規、凝血功能等相關檢查;同時仔細觀察患者的影像學資料，明確病灶的具體位置及大小;在準備階段訓練患者平靜吸氣后屏氣的動作，使其在穿刺時保持與定位時相一致的呼吸頻率與幅度，并告知其術中及術后的注意事項;在制訂穿刺路線時，應盡量規避肺氣腫、大血管、肺大皰等，并選擇距離胸膜較近的直線距離，以使穿刺針通過含氣肺組織的長度保持在最小值。有文獻稱，對于穿刺針的粗細選擇應注意，使用較粗的穿刺針時，氣胸的發生率要顯著高于使用較細的穿刺針;合并肺氣腫、病變彌散或病灶所處位置較深的患者，氣胸發生率亦明顯增加[21-22]。故對此類患者應保持高度警惕與關注，在穿刺結束后，加強對患者的護理與臨床觀察，關注是否有遲發性氣胸出現。手術醫師需不斷總結經驗，提升手術技巧及熟練度。

綜上所述，CT引導下經皮肺穿刺在不同形態肺部病變中的穿刺成功率在結節/腫塊型組中更高，診斷準確率、并發癥發生率比較，差異無統計學意義。CT引導下經皮肺穿刺可應用于不同形態的肺部病變中，具有較高的開展價值，安全可靠，值得推薦。

[參考文獻]

[1] 雷強，萬齊，鄒喬，等.基于HRCT圖像的紋理分析技術在鑒別良惡性肺部病變中的價值[J].放射學實踐，2018， 33（12）：1246-1250.

[2] 焦志云，胡春洪，杜芳，等.磁共振動態增強聯合多b值擴散加權成像鑒別診斷肺部良惡性病變的價值[J].臨床放射學雜志，2019，38（2）：239-243.

[3] 王永琪，郭文鳳，胡群，等.肺部病灶在超聲與CT引導下經皮肺穿刺活檢效果比較[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S3）：655-656.

[4] 王運昌，張周龍，姚俊東，等.超聲引導經皮穿刺活檢對肺周圍型病變診斷的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志，2018，34（8）：21-23.

[5] 鄒靖鋒，劉冰，劉媛，等.CT引導下經皮肺穿刺活檢對肺部病變的診斷價值[J].臨床內科雜志，2018，35（11）：770-773.

[6] 李松年.現代全身CT診斷學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2001：854-857.

[7] 湯釗猷.現代腫瘤學[M].上海：復旦大學出版社，2011：891-892.

[8] 張利祥，潘靜，趙潔，等.痰液基細胞學檢查與血清CYFRA21-1，CEA，NSE聯合檢測對肺癌的診斷價值[J].現代檢驗醫學雜志，2019，34（3）：99-103.

[9] 張娟娟，邱玉英，張英為，等.電視輔助胸腔鏡肺活檢術在彌漫性間質性肺疾病診斷中的價值分析[J].國際呼吸雜志，2019，39（1）：46-50.

[10] 劉益民，賴永才，賈坤林，等.纖維支氣管鏡檢查聯合血清腫瘤標志物檢測對肺癌的診斷價值研究[J].腫瘤預防與治療，2018，31（3）：189-192.

[11] 胡歡，劉紅兵，袁冬梅，等.CT引導下經皮肺穿刺活檢術在外周型與中央型病變中診斷效率和并發癥的比較[J].東南國防醫藥，2019，21（1）：21-25.

[12] 肖繁榮，湯波.CT引導經皮肺穿刺對孤立性肺結節的診斷及并發癥相關因素分析[J].現代腫瘤醫學，2018， 26（23）：3772-3776.

[13] Lim WH，Park CM，Yoon SH，et al. Time-dependent analysis of incidence，risk factors and clinical significance of pneumothorax after percutaneous lung biopsy[J].Eur Radiol，2018，28（3）：1328-1337.

[14] Wood DE，Kazerooni EA，Baum SL，et al.Lung cancer screening，version 3，2018，NCCN clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2018，16（4）：412-441.

[15] 李宏偉，卓麗華，龍擁軍，等.CT引導下不同路徑經皮肺穿刺活檢診斷胸膜下結節[J].中國介入影像與治療學，2019，16（10）：620-624.

[16] 趙成嶺，李偉，陳余清，等.CT引導下經皮肺穿刺對肺亞實性結節病變的診斷價值及安全性評價[J].中華全科醫學，2018，16（8）：1241-1243.

[17] 吳憲.分析增強CT聯合CT引導下經皮肺穿刺活體組織檢查對肺部占位病變診斷的臨床價值[J].中國醫療器械信息，2018，24（20）：134-135.

[18] 張庭秀，王琴，施光清，等.CT引導下經皮肺穿刺活檢術在肺部疾病診斷中的臨床應用[J].中華診斷學電子雜志，2019，7（3）：179-183.

[19] 黃雙雙，張勝男，葉君如，等.經皮肺活檢組織病理、微生物培養及快速現場評價對肺部感染性疾病的診斷價值[J].中華醫學雜志，2019，99（42）：3340-3344.

[20] 胡猛，劉靜，姚偉榮，等.CT與超聲引導經皮肺穿刺活組織檢查術對肺周圍型腫塊診斷價值的Meta分析[J].腫瘤研究與臨床，2020，32（1）：42-48.

[21] 寇詠，王瑤.CT引導經皮肺穿刺活檢對肺部病變的診斷意義及并發癥原因分析[J].中國實驗診斷學，2019， 23（11）：1896-1899.

[22] 胡煜，信濤.CT引導下經皮肺穿刺活檢術對肺部占位性病變的臨床診斷意義和安全性分析[J].現代腫瘤醫學，2018，26（19）：79-81.

（收稿日期：2020-07-28）