一例糖尿病合并大皰類天炮瘡的護理個案

彭莉

摘要：糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，長期存在的高血糖會導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害及功能障礙。大皰類天皰瘡（BP）是一種好發于中老年人群的自身免疫性皮下大皰病。糖尿病性大皰病是糖尿病的一種少見皮膚特異性病變，發病率約為1%[1]，多見于男性[2]。早在1930年首次報道了糖尿病并發水皰病，1967年稱之為糖尿病大皰病，發病機制尚未明了，可能與皮膚組織含糖量增高、血中白細胞吞噬力和溶菌率降低、皮膚屏障和保護作用削弱有關[3]，其中糖尿病的微血管病變是病變基本因素[4]，好發于四肢末端及雙側髂骨、骶尾部，也可見于胸腹，個別者累及全身，大小形態各異，可單發或多發，皰壁薄，面積廣，進展迅速，一旦合并感染，可導致局部潰爛，處理不當，可繼發感染、潰瘍、壞疽、截肢等，導致嚴重不良后果[5]。

關鍵詞：糖尿病;大皰類天皰瘡;護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2020）12-151-04

文獻查證

一、大炮類天皰瘡的診斷標準

BP診斷標準包括臨床表現、組織病理、直接免疫熒光（DIF）、間接免疫熒光（IIF）檢查、特異抗體檢測。國內學者多根據體表受累面積進行分類：<10%體表面積受累者為輕度，10%～50%為中度，>50%為重度[6]。

臨床表現：在外觀正常或紅斑基礎上出現緊張性水皰和大皰，尼氏征陰性，伴瘙癢、粘膜損害輕或無。組織病理：從新發水皰處取材，表現為表皮下水皰，皰液中以嗜酸性粒細胞為主，少見淋巴細胞和中性粒細胞。真皮可見嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤。在無水皰出現時，組織病理表現無特異性，可出現嗜酸性粒細胞海綿樣水腫。DIF：對該病的診斷和鑒別診斷重要。在新鮮水皰走位1cm處正常皮膚或紅斑處取材行DIF檢查陽性率較高，表現為基底膜帶IgG、IgM、C3線狀沉積。IIF：患者血清中出現抗基底膜帶抗體，以IgG為主，IIF所用底物包括猴食管上皮和正常人皮膚。鹽裂實驗IIF：多采用正常人皮膚，在1mol/L NaCl作用下，表皮和真皮發生分離，BP患者血清熒光沉積于表皮側。ELISA檢測抗BP180抗體：90%以上的bp患者血清中可出現抗BP180抗體，且與疾病嚴重程度有相關性。免疫印跡：檢測患者血清中的抗體是否識別180000和（或）230000蛋白。

診斷標準：典型臨床表現、組織病理、DIF或IIF特征性表現及抗BP180陽性可確診[7]。

二、大炮類天皰瘡的治療

根據病情嚴重程度采用不同的治療方案。一般治療：保護皮膚創面和預防繼發感染，保護創面干燥，高蛋白飲食。大皰需抽吸皰液，盡量保留原有的皰壁。小面積破潰，不需包扎，每日清創換藥后暴露即可，大面積破潰可用濕性敷料，避免用易粘連的敷料。破潰處外用抗菌藥，防止繼發感染。

（一）局限性或輕度BP的治療：局限性BP指皮損面積較小，僅累及1個體表部位。輕度BP是指皮損叫廣泛，但每天新發水皰<5個[8]。

1、外用糖皮質激素：多選用強效激素，如0.05%氯倍他索乳膏或鹵米松軟膏每天10～20g，分1～2次外用，局限性BP患者僅外用于皮損部位，輕度BP患者需外用于全身，包括正常皮膚（面部不用），3周后多數患者可有效控制病情。3周病情未控制者，可將用量增加至40g.

2、抗生素和煙酰胺：抗生素聯合煙酰胺常與小劑量激素或外用激素聯用。米諾環素100mg，每日2次。煙酰胺600～1500mg/d，分 3次口服。對于老年患者，可采用米諾環素50mg每天2次。

3、系統用激素：不推薦。

（二）泛發性BP的治療：每天新發水皰超過10個，或新發水皰少，但皮損累及一處或幾處較大體表面積，可定義為泛發性BP [7]。

1、外用激素：單獨外用激素對BP效果顯著，是BP的一線治療[8]。多選用強效激素，如丙酸氯倍他索或鹵米松軟膏等，劑量30～40g/d，除用于水皰糜爛部位外，全身正常皮膚也需應用，但不用于面部。外用糖皮質激素治療3周，85.7%的患者病情得到控制。外用激素減量，仍需遵循逐漸減量的原則，原有皮損愈合15d后減量，第1個月每天治療1次，第2個月每2天治療1次，第3個月每周治療2次，第4個月每周1次。此后進入維持治療階段，時間為8個月，每周用藥1次，每次10g，主要用于原皮損及周圍的部位。

2、系統用激素：推薦起始量0.5mg.kg/d。治療7d后，若病情未得到明顯控制（每日新發水皰和大皰超過5個，瘙癢程度未減輕），可將激素加量至0.75mg.kg/d。若1～3周病情仍得不到控制，繼續加量至1 mg.kg/d。不建議繼續增加激素的劑量，因會增加不良反應而不增加療效。此時可考慮加用免疫抑制劑。

3、免疫抑制劑：若病情較重，糖皮質激素療效不滿意或出現禁忌癥，可考慮早期聯合免疫抑制劑。應用免疫抑制劑前，應對患者進行系統評估，包括血常規、肝腎功能、乙肝病毒及載量、結核、潛在腫瘤的篩查等，無免疫抑制劑禁忌時應用。

1）甲氨蝶呤：每周口服或靜脈應用5～20mg。在服用甲氨蝶呤次日口服葉酸。

2）硫唑嘌呤：1～3mg.kg.d，年齡較大者劑量減少。起效時間3～6周。

3）嗎替麥考酚酯：成人每日1～2g，分2次口服。

4）環磷酰胺：2～4mg.kg.d連用2周，停用1周，也可0.2g隔日1次口服，或0.4g每周1次。亦可采用靜脈療法，用量同前。

（三）頑固性BP的治療：目前尚無確定義。BP患者經過上述系統或外用強效激素及免疫抑制劑規律治療1個月后仍未控制病情，每日仍有新發紅斑、水皰，數量超過5個，稱為頑固性BP。

1.靜脈注射免疫球蛋白：推薦劑量為400 mg·kg-1·d，連用3～5 d為1個療程。每次輸注時間>4 h。一般3～4周后可重復進行治療。靜脈注射免疫球蛋白可單獨使用，但停藥后易復發，一般與激素或免疫抑制劑聯用。

2.血漿置換：因為治療費用較高，療程尚無定論。多采用每周置換1次，每次2～3 L，也可以連用2次，間隔12 d為1個周期。一般與激素聯用。

3.生物制劑：主要CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）和抗IgE單克隆抗體。利妥昔單抗是針對CD20的單克隆抗體。治療方案采用375 mg/mz，每周1次，4周為1個療程。可單獨應用，但一般與靜脈注射免疫球蛋白聯合應用，可減少患者的不良反應。

三、大炮類天皰瘡的護理

1、心理支持 患者入院后責任護士有計劃、分階段進行指導和教育，介紹經治療可以改善肢體的癥狀，讓其充分了解糖尿病性大皰病的相關知識，及時消除焦慮情緒并增強其戰勝疾病的信心。

2、對大皰的護理 根據大皰的直徑大小及有無感染，我們采取不同的治療及護理方法。對于直徑小于3cm且無感染的大皰，應用無菌針穿刺抽液后，保持創面干燥，碘伏棉球消毒，然后局部用抗生素，以無菌紗布包扎，根據傷口滲出情況，至少每日更換一次紗布。消毒及換藥時動作應輕柔，以防大皰表皮損傷。避免局部受壓致血液循環不良，延長創面愈合。大皰直徑大于3cm，創口有感染的患者，先在無菌條件下去除皰皮，以碘伏棉球消毒清潔創面，若創面有壞死組織則除去，局部及全身應用抗生素，外敷銀離子和透明貼新型敷料。根據傷口滲液多少決定換藥次數，一般2～5d換藥1次[9]。由于感染處不易控制，創面易粘連，換藥次數頻繁，不利于皮膚的再上皮化和創面的愈合，也給患者帶來痛苦和心理壓[5]運用敷料有利于肉芽生長，促進創面微血管形成和結締組織合成，并可有效減輕疼痛，保護肉芽及新生組織，減少換藥頻次而帶來對創口的刺激，有利于創面愈合。適當采取激光、烤燈照射等物理療法，可縮短其病程[10]。

3、飲食護理及營養支持 合理的飲食計劃是糖尿病血糖控制必需的[11]。長期飲食不當，血糖控制不達標，皮膚抵抗力低下是大皰形成的重要因素。適宜的運動，可以促進肢體血液循環，運動過程中，避免創口磨損。糖尿病的飲食控制要求患者合理控制膳食，做到控制每日總熱量，按比例攝入營養物質。因此，護理時詳細向患者家屬講解控制飲食與加強營養的重要性，給予患者及家屬飲食指導，使其按照糖尿病飲食要求合理安排三餐，維持理想體質量，糾正已發生的代謝紊亂，使血糖、血脂達到或接近正常水平。

護理過程

一、病歷介紹

梁木英，女，61歲，入院時間：2018年10月29日。主訴：雙下肢浮腫2年，反復氣促3月余，發熱3小時。

現病史：患者3月前因雙下肢乏力伴胸悶、氣促，夜間不能平臥，于我科住院治療，診斷為“2型糖尿病 糖尿病腎病Ⅴ期;慢性腎臟病5期”，予右股深靜脈置管并開始規律血液透析，2018-8-11行右上肢動靜脈內瘺吻合術。10月29日按計劃血液透析治療，上機1小時患者出現畏寒、寒戰，測體溫38.0℃，予退熱對癥處理后復測體溫39℃，擬“糖尿病腎病、發熱查因”收入院進一步治療。

入院后完善相關檢查，予抗感染、改善貧血、監控血壓、調節鈣磷代謝、改善循環、規律透析治療。2018-11-07患者出現多處皮膚潰爛，散在皮疹，部分破潰，瘙癢，癥狀進行性惡化。請皮膚科會診，考慮：皮膚大皰病;足癬并感染。予停用原抗生素（哌拉西林舒巴坦），并予輸注血小板、甲強龍沖擊治療，逐漸減量，并在燒傷科指導下予皮膚換藥護理。置入頸內靜脈臨時導管暫停內瘺使用，待皮膚情況好轉后再拔除。經處理，患者癥狀緩解，皮膚狀況好轉。

既往史：糖尿病病史3年，平素自行口服藥物治療，血糖控制不詳。2018-08-11行右上肢動靜脈內瘺吻合術。有輸注白蛋白史，無不良反應。

二、體格檢查

T 38.2℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 121/62mmHg，SPO2?98%

一般情況：體型肥胖，神志清楚。

皮膚及皮下組織：全身皮膚干燥，部分有脫屑，顏面部輕度浮腫;

呼吸系統：雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕啰音，

循環系統：心率?90次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

腹部及四肢：腹部稍膨隆，臍部可見一約2cm×3cm的局部隆起，全腹無壓痛、反跳痛。雙下肢中度凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。右上肢肘部可見一約2cm的陳舊手術疤痕，可觸及震顫，聞及吹風樣雜音。

三、輔助檢查

1.實驗室檢查：

2.體溫變化

3.微量血糖

患者10月29日～11月6日血糖平穩。11月7號，使用激素后血糖升高。

4.大小便常規：無異常。

5.影像學檢查：心電圖無異常。胸片：雙下肺感染;主動脈弓鈣化，心影增大。胸部CT：支氣管炎改變，雙肺散在炎癥，治療后復查;左肺下葉內基底段透亮影，局部支氣管擴張？肺大皰？心臟稍大;掃描野左腎盂結石，左腎盂腎盞擴張、積水;脾動脈多發鈣化。

四、診斷

1、2型糖尿病?糖尿病腎病V期;2、慢性腎臟病5期?維持性血液透析;3、導管相關性感染;4、肺部感染;5、皮膚大皰病;6、足癬并感染。

五、護理診斷及措施：

（1）皮膚粘膜完整性受損：與自身免疫性疾病、抵抗力下降有關

護理措施：①保持皮膚的清潔，表面局部用碘伏消毒，待干后局部予燒傷膏和茶油分別濕潤創面，每天3-4次。②使用氣支被架，充分暴露皮膚，尤其是皮膚皺褶處，減少衣物、被子對局部皮膚的摩擦，減少局部再次的受損。穿著寬松、舒適的棉質衣褲及鞋襪，避免反復摩擦。使用氣墊床，協助翻身時，動作輕柔，避免拖、拉、推擦等動作，骶尾部皮膚破損使用泡沫敷料或人工皮，減少局部的受壓。③皮膚滲液多時，使用吹風機吹干皮膚，加速滲液的吸收，局部的結痂。④足趾局部真菌感染皮膚，局部清除滲液后，涂抗真菌藥膏，并用大棉墊裁剪隔開，防止皮膚粘連每日2次。⑤做好口腔護理，鼓勵患者經常做張口動作，餐后漱口，保持口腔的清潔，嘴唇用石蠟油局部涂抹，防止局部的干裂，感覺口干時用無菌鹽水棉簽輕擦口腔部，促進口腔潰爛處愈合。⑥每天觀察記錄皮膚的情況，及時跟醫生反饋，及時的調整治療及護理方案。⑦安排患者一個病房，每天通風2次，做好床邊隔離。醫護人員在治療檢查時戴口罩、帽子及無菌手套，一切治療護理專用。在換藥過程中觀察有無新的水皰發生，注意局部保暖。⑧靜脈穿刺和測量血壓時，在皮膚處墊紗布，以保護受擠壓皮膚。

（2）感染：與患者全身大皰瘡，伴肺部感染、導管感染有關

護理措施：①密切監測患者生命體征變化，尤其是體溫情況;觀察患者有無咳嗽咳痰，痰液顏色，并指導有效咳嗽咳痰;觀察患者每日有無新發水皰及數量。

②抗感染是BP患者護理的關鍵，嚴密觀察有無感染跡象，將患者安置單人間，限制探視，定時開窗通風，對患者進行各種治療及護理時嚴格無菌操作，以降低感染率。③嚴密的觀察透析過程中有無發熱，置管護理操作嚴格無菌操作，保持置管口敷料的清潔，敷料松脫及時換藥，并給患者做好置管護理的相關注意事項。④內瘺肢體皮膚破損嚴重時，暫停內瘺的使用，改用深靜脈置管透析，穿刺后24小時不要沾水，敷料不要過早的撕脫，嚴密觀察穿刺口的情況，發現異常及時處理。

（3）有營養失調的風險：與患者全身出現大皰，滲液多，導致蛋白質、維生素大量丟失有

護理措施：①與營養科共同制定患者的飲食計劃，在使用糖皮質激素時，血糖控制不好時，請糖尿病專科進行胰島素、及口服降糖藥使用的調整，并嚴密的觀察血糖的變化②患者病情好轉，指導患者適當的室內活動，給患者使用四角架，在室內進行散步，每天2-3次，根據患者的活動能力進行指導③患者因口腔及咽部粘膜潰爛，影響正常進食，指導患者家屬給予軟食，避免流質飲食，控制水分的過多攝入，避免透析間期體重上升過多，每日監測體重的變化

（4）血糖過高：與應用激素治療有關

護理措施：①密切監測血糖情況，每日監測三餐前后指尖血糖，根據血糖及時調整降糖藥物或胰島素用量，將血糖控制在合理范圍，該患者在胰島素強化治療后，空腹及餐后2 h指尖血糖波動于6.9-9.2mmol/L。②嚴格按照糖尿病飲食控制總熱量，少量多餐，囑患者攝入足夠的營養物質和水分，給予高蛋白、高熱量、富含維生素的糖尿病飲食，諸如雞蛋、牛肉、蛋白粉類等食物，禁食辛辣刺激性的食物。③根據患者病情及自理能力情況，指導適當運動，注意防跌倒。

（5）焦慮：與全身皮膚出現大皰、破潰，并伴有疼痛有關

護理措施：①醫護人員有計劃、分階段進行指導和教育，介紹經治療可以改善大皰的癥狀，讓其充分了解大皰病的相關知識，及時消除焦慮情緒并增強其戰勝疾病的信心。

②護士在巡房時，鼓勵患者訴說自己的癥狀，同時仔細觀察患者的皮膚情況，采取有效措施，鼓勵患者保持良好的精神狀態，積極配合治療。

（6）睡眠狀態紊亂：與疾病影響及焦慮有關

護理措施：①將患者安置在安靜的雙人病房，主動與患者交談，開導患者②白天避免睡眠過多，分散其注意力，指導患者電視節目等，休 息時減少噪音。③按醫囑使用安眠藥物。

六、隨訪

12月7日門診透析中心隨訪：患者全身皮膚無水皰，臍周皮膚已結痂。12月14日電話回訪：患者全身皮膚無繼發水皰，無感染表現，胃納良好。

護理結局

患者緣于2年前無明顯誘因出現雙下肢凹陷性浮腫，于當地診所就診，行相關檢查，給予口服中成藥治療（具體不詳），效果一般，近1年下肢腫脹反復發作，每次發作時自行用偏方外敷，癥狀仍反復，2017年12月無明顯誘因雙下肢腫脹加重伴脹痛、局部皮膚溫度升高，同時伴有顏面部、雙手背部浮腫，再次于當地醫院就診，診斷“2型糖尿病 糖尿病腎病 CKD4期、雙下肢皮膚感染”，于抗感染、利尿、降壓等治療，癥狀好轉后出院。出院后未規律復診，仍有反復雙下肢浮腫。3月余前患者覺雙下肢乏力伴胸悶、氣促，夜間不能平臥，再次于我科住院治療，診斷“2型糖尿病 糖尿病腎病V期;慢性腎臟病5期;右上肢動靜脈內瘺吻合術;肺部感染;貧血;高血壓病（3級 極高危）;動脈粥樣硬化癥;急性左心衰;雙下肢皮膚軟組織感染;動脈粥樣硬化癥”，予右股靜脈置管并開始規律血液透析（每周一、三、五），為長期血液透析留取血管通路，2018-08-11行右上肢動靜脈內瘺吻合術。2天前患者無明顯誘因再發氣促，于活動后明顯，休息后可減輕。10月29日按計劃血液透析治療，上機后1小時患者出現畏寒、寒戰，測體溫38.0℃，予退熱對癥處理后復測體溫39℃，擬“糖尿病腎病、發熱查因”收入院進一步治療。

入院后完善相關檢查，感染標志物：白介素6 46pg/ml，降鈣素原 1.58ng/ml。血生化示 ：Na128 mmol/L，CL 94mmol/L，BUN9.8 mmol/L，CRE 367umol/L。超敏C反應蛋白 5.18mg/dLL。血常規示 WBC12.3×109/L。胸片：雙下肺感染;導管液培養：金黃色葡萄球菌陽性。14/11復查血常規：RBC2.27 ×1012/L。予抗感染、改善貧血、監控血壓、調節鈣磷代謝、改善循環、規律透析治療。2018-11-07患者出現多處皮膚潰爛，散在皮疹，部分破潰，瘙癢，癥狀進行性惡化。請皮膚科會診，考慮：皮膚大皰病;足癬并感染。予停用原抗生素（哌拉西林舒巴坦），并予輸注血小板、甲強龍沖擊治療，逐漸減量，并在燒傷科指導下予皮膚換藥護理。置入頸內靜脈臨時導管減少內瘺使用，待皮膚情況好轉后再拔除。經處理，患者癥狀緩解，皮膚狀況好轉，20/11復查血常規：WBC 11.7×109/L，HGB 71g/L，PLT 285×109/L。30/11患者病情好轉，予辦理出院，出現時部分皮膚結痂，腹部皮損（臍周為主），無滲液。12月7日門診透析中心隨訪：患者全身皮膚無水皰，臍周皮膚已結痂。12月14日電話回訪：患者全身皮膚無繼發水皰，無感染表現，胃納良好。

七、反思：

大皰病是糖尿病的并發癥之一，盡管糖尿病并發各種皮膚感染較多見，但并發大皰病（全身皮膚大面積）不多。該病起病急，病程短，進展迅速，面積廣，若不及時治療，有一定的生命危險。

使用糖皮質激素治療糖尿病合并BP患者，大大緩解了患者的皮膚情況，但激素的使用也產生了不良反應，如血糖升高、高血壓、感染等，又增加了治療困難。雖然目前有許多方法可減少糖皮質激素的用量，但高血糖又使糜爛面難以愈合，給治療和護理帶來很大困難。

所以糖尿病大皰病的皮膚護理至關重要，避免交叉感染以及嚴格無菌操作是做好皮膚護理的關鍵。患者全身大面積出現大皰，做好環境的消毒隔離，避免院內感染也是非常重要。飲食護理對本病康復尤為重要，醫護人員須向病人說明飲食與疾病恢復的重要性，即營養不足，機體免疫力低下，影響疾病的恢復。

在本例糖尿病合并大皰類天炮瘡的護理個案中，我們應該反思如何更好的做好患者大皰瘡的皮膚護理以及營養支持。比如，在皮膚護理中我們可提前請燒傷科專科護理會診，結合他科專科意見以及專用護理工具，或許會使病人皮膚情況在更短時間內好轉。在營養支持方面，因患者口腔糜爛，伴激素使用后血糖升高，我們可請營養科會診提供營養支持方面的專業知識;請口腔科會診，使用合適的口腔護理液體，做好口腔護理，從而改善患者食欲，提高營養，促進恢復。在整個護理和治療過程中，環境隔離、無菌操作貫穿始終。

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