美國(guó)上肢骨折槍彈傷救治現(xiàn)狀介紹

周勇濤 馮豪雙 肖磊 繆志和

摘要：在我國(guó)，因?yàn)殚L(zhǎng)期處于和平狀態(tài)，并且槍支管控嚴(yán)格，所以對(duì)于上肢骨折槍彈傷救治的相關(guān)研究較少。而美國(guó)因?yàn)樵谑澜绺鞯剀娛滦袆?dòng)較多，并且在民間也有大量槍支，所以在上肢骨折槍彈傷救治上的研究較多。文中，主要就對(duì)美國(guó)上肢骨折槍彈傷救治現(xiàn)狀進(jìn)行了介紹。

關(guān)鍵詞：上肢骨折槍彈傷;救治現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】R816.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）12-221-01

上肢槍彈傷包括：軟組織損傷、骨與關(guān)節(jié)損傷、周圍神經(jīng)損傷和周圍血管損傷、上肢損毀傷。既往戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，四肢火器傷是戰(zhàn)爭(zhēng)中致傷、致殘的重要原因之一。我國(guó)長(zhǎng)期處于和平狀態(tài)，且槍支管控較嚴(yán)，臨床上關(guān)于上肢骨折火器傷救治的報(bào)道較少。而美國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)在世界各地采取軍事行動(dòng)，且民間擁有大量槍支，在上肢火器傷診治方面積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，本文擬對(duì)近年來(lái)美國(guó)上肢骨折火器傷的臨床救治加以綜述。

1.流行病學(xué)

2001年，美國(guó)疾病控制中心報(bào)告了11671起與襲擊有關(guān)的槍擊死亡事件，占兇殺案的80%[1]。根據(jù)底特律亨利福特醫(yī)院從2001年到2005年對(duì)槍傷進(jìn)行的最新評(píng)估，其中61.3%槍傷涉及四肢，32.2%涉及上肢[2]。

2.急救與抗生素

上肢槍傷的急救處理應(yīng)遵循創(chuàng)傷高級(jí)生命支持原則。上肢的槍擊傷常會(huì)導(dǎo)致骨折，同時(shí)伴有廣泛的軟組織損傷、異物存留以及不同程度的污染等問(wèn)題。明確擊中傷員的槍支類型和受傷的部位對(duì)于后期的救治十分重要，特別是對(duì)于處于昏迷狀態(tài)的傷員，需充分暴露全身，以充分評(píng)估傷員的傷情。早期應(yīng)使用生理鹽水充分沖洗傷口，以清除傷口中的異物并盡早注射破傷風(fēng)疫苗。

Turker等人[3]的實(shí)驗(yàn)證明，子彈會(huì)攜帶細(xì)菌進(jìn)入彈道，從而導(dǎo)致傷口的感染。Nguyen等人[4]指出在僅造成軟組織損傷的槍傷中，盡早使用抗生素會(huì)大大減少感染的風(fēng)險(xiǎn);Papasoulis等人[5]研究表明，抗生素使用時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)感染率沒(méi)有顯著的影響。

3.外科治療原則

是否需要進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)取決于槍傷的特點(diǎn)，目前指導(dǎo)相關(guān)決策的文獻(xiàn)相對(duì)較少。通常認(rèn)為如果患者無(wú)需進(jìn)行內(nèi)固定治療，低速槍擊所造成的軟組織損傷不需要進(jìn)行外科清創(chuàng)。盡管非無(wú)菌彈道會(huì)對(duì)傷口造成污染，但基于沒(méi)有清創(chuàng)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，傷口的感染率極低[5]。

在進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)原則上應(yīng)盡可能取出殘留的彈片，但如果多個(gè)彈片不同程度的嵌入軟組織，則不建議取出所有彈片，以避免對(duì)軟組織造成過(guò)多醫(yī)源性損傷。

4.骨折的處理

由于槍擊傷所造成的骨折類型難以預(yù)測(cè)，術(shù)中常需要采取個(gè)體化的固定技術(shù)。如標(biāo)準(zhǔn)解剖輪廓鋼板可能不能很好地符合肩胛骨槍傷骨折的類型，因此，需要使用一些可延展的植入物，如3.5 mm重建鋼板等。對(duì)于不可重建的肩關(guān)節(jié)骨折，可考慮行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

肘關(guān)節(jié)的骨折，處理不當(dāng)易導(dǎo)致?lián)p傷性骨化，造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，因此肘部槍擊骨折的治療更具挑戰(zhàn)性。對(duì)于閉合性損傷，可根據(jù)外科醫(yī)生的判斷，采用三頭肌劈開(kāi)入路或股旁入路，或進(jìn)行尺骨鷹嘴截骨術(shù)，以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的可視化。外固定架可用于嚴(yán)重軟組織損傷和某些動(dòng)脈損傷的病例，但1-2周內(nèi)多有肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

前臂槍擊傷常并發(fā)神經(jīng)血管損傷和骨筋膜室綜合征。Lenihan等[6]在他們的系列研究中發(fā)現(xiàn)，采取石膏固定治療非移位的骨折可獲得接近100%的治愈率。對(duì)于移位較大的前臂骨折，則推薦采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。

在手部槍擊損傷中，掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的治療難度較大，處理不當(dāng)可能會(huì)造成手部分功能喪失。通常采用內(nèi)固定的手術(shù)方法。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定的粉碎性骨折，可以使用外固定架治療。對(duì)于合并較嚴(yán)重的軟組織損傷的手部槍擊傷，早期徹底清創(chuàng)并修復(fù)受損肌腱和維持骨骼穩(wěn)定，可以達(dá)到較好的治療效果。

綜上所述，上肢骨折槍擊傷的治療是十分苦難的，需要臨床醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況靈活處置，早期清創(chuàng)和抗生素的使用可以有效地預(yù)防創(chuàng)口感染，一期、二期內(nèi)固定和外固定的運(yùn)用是治療四肢火器傷的一種靈活方法，為骨折的固定方法提供了靈活的選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Vyrostek SB，Annest JL，Ryan GW：Surveillance for fatal and nonfatal injuries–United States，2001.MMWR Surveill Summ 2004;53：1-57.

[2]Dougherty PJ，Vaidya R，Silverton CD，Bartlett C，Najibi S：Joint and long-bone gunshot injuries.J Bone Joint Surg Am 2009;91：980-997.

[3]Turker T，Capdarest-Arest N.Management of gunshot wounds to the hand：a literature review.J Hand Surg Am.2013 Aug;38（8）：1641-50.

[4]Papasoulis E，Patzakis MJ，Zalavras CG：Antibiotics in the treatment of low-velocity gunshot-induced fractures：A systematic literature review.Clin Orthop Relat Res 2013;471：3937-3944.

[5]Papasoulis E，Patzakis MJ，Zalavras CG：Antibiotics in the treatment of low-velocity gunshot-induced fractures：A systematic literature review.Clin Orthop Relat Res 2013;471：3937-3944.

[6]Lenihan MR，Brien WW，Gellman H，Itamura J，Kuschner SH：Fractures of the forearm resulting from low-velocity gunshot wounds.J Orthop Trauma 1992;6：32-35.

1.中國(guó)人民解放軍63680部隊(duì)醫(yī)院?214400?2.上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院?200120