懸吊運動療法在腦卒中偏癱并膝關節反張患者中的應用效果

嚴會榮，巴努·巴克爾，許多紅，盧艷麗

腦卒中致殘率較高，約75%的腦卒中幸存者遺留不同程度下肢運動功能障礙，其中約85%患者發病后6 個月內可恢復行走能力，但多伴有異常運動現象；40%～65%患者在站立或行走的支撐期中膝部出現明顯后頂即膝關節反張［1-2］。膝關節反張可導致患者出現膝關節疼痛、腫脹等不適，嚴重影響患者正常步行；此外，膝關節反張還可使患者膝關節穩定性下降而增加跌倒風險，易導致患者產生自卑、膽怯等不良心理，并發繼發性損傷等，進而影響患者康復進度及生活質量，加重家庭負擔。因此，如何改善腦卒中偏癱患者膝關節反張成為目前臨床研究的熱點［3］。懸吊運動療法（sling exercise therapy，SET）是一種神經肌肉反饋重建技術，主要通過懸吊輔助裝置懸吊患者身體，使患者在一種不穩定支撐面上進行開鏈、閉鏈動作訓練［4］，該技術可提高人體核心肌群的肌力及穩定性［5-6］，但其對腦卒中偏癱患者膝關節反張治療效果尚未完全明確。本研究旨在探討SET 在腦卒中偏癱并膝關節反張患者中的應用效果，現報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1 資料與方法

1.1 納入、排除及剔除標準 納入標準：（1）生命體征平穩；（2）站立平衡達2 級（自動動態平衡）；（3）首次發病且病程為1～6 周；（4）Holden 步行功能分級≥2 級；（5）下肢Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅵ期；（6）近6 個月內未經規范化康復訓練。排除標準：（1）伴有嚴重認知障礙者；（2）既往有藥物、酒精依賴史或腦創傷史者；（3）合并心、肺、腎嚴重疾病或精神疾病者；（4）原發性膝關節反張者；（5）因其他原因導致肢體功能障礙者；（6）無法配合訓練或治療依從性差者；（7）伴有視覺、聽覺障礙者；（8）存在磁共振成像（MRI）檢查禁忌證者。剔除標準：試驗過程中失訪或死亡者。

1.2 一般資料 選取2016 年4 月—2019 年3 月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的腦卒中偏癱并膝關節反張患者90 例，均符合中華醫學會神經病學分會制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［7］中的腦卒中診斷標準，并符合膝關節反張診斷標準：站立相（足底著地和支撐期）負重時出現膝關節過度伸展（角度＞5°）［8］。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組45 例。兩組患者性別、年齡、病程、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、腦卒中類型、下肢Brunnstrom 分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核通過，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者接受常規康復訓練，具體方法：（1）仰臥位伸膝控制：指導患者取仰臥位，進行0°～15°的屈膝訓練并以15°的姿勢保持10 s，在此期間踝關節保持中立位，防止足內翻；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（2）患側伸髖屈膝：指導患者患側肢體做伸髖屈膝動作，并應用膝關節支架或支具以防止膝過伸；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（3）俯臥位屈膝控制：進行0°～30°的屈膝訓練并以30°的姿勢保持10 s；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（4）上、下樓梯控制訓練：治療師站于患者身后，用膝關節抵患者患肢腘窩處，使其患腿負重站立并保持屈膝0°～15°，健腿做上、下樓梯動作20 遍，注意防止髖關節過度屈曲；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（5）輔助行走訓練：治療師用一手或膝關節抵患者患膝腘窩處以防止其行走時膝過伸，另一手抵患者患側骨盆上緣以防止其行走時畫圈；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（6）半蹲式訓練+功能性電刺激：由治療師指導并協助患者雙腳分開（與雙肩同寬）站于矯正鏡前，囑患者雙手抓握鏡前肋木并半蹲，并在半蹲時使患側肢體充分負重，半蹲時間45 s/次，從0°開始至60°結束，共10 次，3 次/d，在此期間提醒患者自主將患側膝關節保持輕微屈曲位；此外，采用功能性電刺激療法刺激患者股二頭肌、脛前肌，1次/d，20 min/次。持續治療4 周。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上采用SET，具體方法：患者取仰臥位，將吊帶放于腳跟處，指導患者雙手交叉放于胸前；將懸吊帶垂直于床面上方約30 cm 處；使用彈性繩將寬帶固定于患者骨盆處，而后指導患者抬高不負重的腿并保持與另一條腿平行，通過腳跟向下壓吊帶以抬高骨盆，使身體保持在伸直姿勢，膝關節屈曲并盡可能使腳跟向臀部方向拉伸。4 組/次，30～60 s/組，組間可休息30 s，1 次/d，5 次/周，持續治療4 周，針對能夠輕松完成4 組或在第4 次訓練后還可堅持更長時間者可適當增加運動強度。

1.4 觀察指標

1.4.1 膝過伸次數、Berg 平衡量表（BBS）評分 比較兩組患者干預前后膝過伸次數及BBS 評分。膝過伸判定標準：患者站立相且負重時出現身體重心后移，膝關節伸展角度＞5°，并有向后傾倒征象。評估方法：在無外界干擾的治療室內患者平視前方（穿短褲或挽起褲子露出膝關節）平走50 m，治療師、助理與患者一同行走，治療師和助理通過目測計數患者膝過伸次數，若兩人計數不同則重新測試，直至計數相同［9］。BBS 包括由坐到站、獨立站立、獨立坐、由站到坐、床椅轉移、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地上拾物、轉身向后看、轉身一周、雙足交替踏臺階及雙足前后站立14 項內容，滿分56 分，評分越低表明患者平衡能力越差。

1.4.2 下肢運動功能、10 m 步行時間 比較兩組患者干預前后下肢運動功能及10 m 步行時間。采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）中下肢功能部分評估患者下肢運動功能，該部分內容包含17 個條目，滿分34 分，評分越高表明患者下肢運動功能越好；10 m 步行時間是在室內平坦無障礙地面上進行測試，先在起始及終點位置作出明顯標志，由治療師與患者同步行走并計時，必要時輕扶患者以防跌倒，待其平衡恢復后自主行走。

1.4.3 下肢患側關鍵肌肉肌力 采用表面動態肌電測試儀（加拿大Thoughttechnology 公司生產）檢測兩組患者干預前及干預2、4周后患側腓腸肌、股直肌、股二頭肌積分肌電值（iEMG）。

1.4.4 步行功能改善效果 采用Holden 步行功能分級評估兩組患者干預后步行功能改善效果，以Holden 步行功能分級升高2 級及以上為優，Holden 步行功能分級升高1 級為良，Holden 步行功能分級無變化甚至降低為差。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝過伸次數、BBS 評分 兩組患者干預前膝過伸次數、BBS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后膝過伸次數少于對照組，BBS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 FMA 下肢功能評分、10 m 步行時間 兩組患者干預前FMA 下肢功能評分、10 m 步行時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后FMA 下肢功能評分高于對照組，10 m 步行時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 iEMG 時間與方法在患側腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在患側腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 上主效應均顯著（P＜0.05）。觀察組患者干預2、4 周后患側腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 步行功能改善效果 觀察組患者干預后步行功能改善效果優于對照組，差異有統計學意義（u=3.144，P＜0.05，見表5）。

表2 兩組患者干預前后膝過伸次數及BBS 評分比較Table 2 Comparison of number of knee overstretches and BBS score between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后膝過伸次數及BBS 評分比較Table 2 Comparison of number of knee overstretches and BBS score between the two groups before and after intervention

注：BBS=Berg 平衡量表

組別 例數 膝過伸次數（次） BBS 評分（分）干預前 干預后 干預前 干預后對照組 45 6.42±3.37 3.32±1.04 27.25±6.94 36.61±4.32觀察組 45 6.35±3.51 1.17±0.66 26.58±8.46 42.36±5.08 t 值 0.097 11.709 0.411 5.784 P 值 0.923 ＜0.01 0.682 ＜0.01

表3 兩組患者FMA 下肢功能評分、10 m 步行時間比較Table 3 Comparison of FMA lower limb function score and elapsed time for 10-meter walking between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者FMA 下肢功能評分、10 m 步行時間比較Table 3 Comparison of FMA lower limb function score and elapsed time for 10-meter walking between the two groups before and after intervention

注：FMA=Fugl-Meyer 運動功能評定量表

組別 例數 FMA 下肢功能評分（分） 10 m 步行時間（min）干預前 干預后 干預前 干預后對照組 45 14.05±4.18 19.16±5.35 5.02±0.63 4.17±0.55觀察組 45 13.44±3.26 24.69±4.83 4.95±0.71 3.01±0.58 t 值 0.772 5.147 0.495 9.735 P 值 0.442 ＜0.01 0.622 ＜0.01

3 討論

腦卒中后膝關節反張病因復雜，主要由屈膝肌群無力、股四頭肌無力或痙攣、踝背屈受限等導致，且各因素間相互關聯并可同時存在，因此臨床對膝關節反張訓練方法的要求

表4 兩組患者干預前后患側腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 比較Table 4 Comparison of iEMG of affected gastrocnemius muscle，rectus femoris and biceps femoris muscle between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預前后患側腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 比較Table 4 Comparison of iEMG of affected gastrocnemius muscle，rectus femoris and biceps femoris muscle between the two groups before and after intervention

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數患側腓腸肌 患側股直肌 患側股二頭肌干預前 干預2 周后 干預4 周后 干預前 干預2 周后 干預4 周后 干預前 干預2 周后 干預4 周后對照組 45 39.98±11.44 46.18±9.36 53.35±9.18 86.02±10.79 102.23±15.63 124.48±12.79 73.23±15.09 82.41±13.88 116.93±18.59觀察組 45 42.05±10.12 50.32±8.37a 59.44±11.02a 84.65±12.25 119.86±20.33a 167.73±16.56a 72.06±13.25 91.11±15.74a 134.06±20.05a F 值 F時間=83.471，F組間=36.792，F交互=44.128 F時間=103.877，F組間=72.465，F交互=53.479 F時間=124.758，F組間=44.286，F交互=26.793 P 值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01

表5 兩組患者干預后步行功能改善效果比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of improvement effect of walking function between the two groups after intervention

不斷提高［8］。目前，臨床治療腦卒中偏癱患者膝關節反張的方法主要包括康復訓練、膝踝矯形器、手術治療等，其中康復訓練如斜坡訓練、蹲起訓練、踝背屈訓練等主要針對局部關節進行訓練，但缺乏整體觀念。腦卒中偏癱并膝關節反張患者因核心肌群減少、患肢肌力降低而出現平衡功能障礙，因此其在訓練過程中軀干穩定性、四肢協調控制能力欠佳，進而降低了康復訓練的有效性；膝踝矯形器雖能在一定程度上減少患者膝關節反張，但需長時間佩戴，因此較易造成足跟、足周肌肉損傷，增加步行不適感；另外，手術創傷較大，部分患者不能耐受或不愿接受，因此尋找新型、有效的訓練方法至關重要。

SET 是一種新型康復治療技術，具有診斷和治療雙重功能，其中診斷功能主要通過對患者進行閉鏈及開鏈運動而檢測其在執行某一個動作過程中因肌力太弱而不能像其他肌肉一樣發揮應有功能的某塊肌肉，再對其加強訓練；治療功能主要通過懸吊繩懸吊身體，使其在一種不穩定支撐面上完成治療師所設定的具有針對性的運動動作，進而達到治療效果［9-10］。現階段，SET 在康復治療領域應用廣泛，如王軍等［11］將SET應用于痙攣型腦癱患兒、李婷婷等［12］將SET 應用于慢性頸痛患者、尹正錄等［13］將SET 應用于不完全截癱患者并均取得了一定效果，但關于SET 是否可使腦卒中偏癱并膝關節反張患者受益目前尚不完全明確。本研究旨在探討SET 在腦卒中偏癱患者膝關節反張中的應用效果，以期為臨床應用提供參考。

SET 可促使肌力較高的肌群帶動肌無力或肌力較弱的肌群一同運動，增加相關運動肌群參與，加大對弱勢肌群、核心肌群的刺激，激活“休眠”肌肉，提高其核心肌群肌力及患肢肌力，進而改善患者的平衡能力及下肢運動功能，增加患者對軀干運動的控制能力［14］。有研究表明，多數腦卒中患者伴有感覺功能障礙［15］，而SET 可調整患者位置空間意識，提高患者本體感覺，并通過使患者在不穩定支撐面上運動以刺激其感覺運動器官向中樞神經系統傳導大量感覺沖動，能加強病灶周圍神經元突觸間聯系，提高其神經系統反應性、興奮性，恢復本體感覺，改善患者感知運動速度、平衡、力量的能力，進而糾正膝關節反張姿態、促進下肢運動功能恢復［16］。此外，SET 還針對患者關節的屈伸、內收、外展進行了大量訓練，一方面增加了關節周圍肌群協調性，另一方面也提高了關節穩定性。本研究結果顯示，觀察組患者干預后膝過伸次數少于對照組，BBS 評分、FMA 下肢功能評分高于對照組，10 m 步行時間短于對照組，且步行功能改善效果優于對照組，表明SET 可減少腦卒中偏癱并膝關節反張患者膝過伸次數，改善其平衡能力、下肢運動功能及步行功能。

有研究表明，股二頭肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌等是導致腦卒中偏癱患者膝關節反張的關鍵肌肉［17］。AGUIAR等［18］研究表明，下肢各肌群肌力與步態、行走速度等存在一定相關性。SOUISSI 等［19］研究表明，腦卒中患者步態異常與患側下肢肌力下降有關。因此，改善下肢肌肉肌力對腦卒中偏癱并膝關節反張患者具有積極意義。本研究結果顯示，觀察組患者干預2、4 周后患側腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 高于對照組，表明SET 可有效改善腦卒中偏癱并膝關節反張患者下肢關鍵肌肉肌力。CHANG 等［20］研究表明，SET中的開放和閉合動能鏈訓練可改善人體股內側斜肌和股外側肌肌力，通過提高下肢關鍵肌肉收縮力而協調不同肌肉間的運動，加快力量傳遞，提高整體運動效率，本研究結果與之相似。SET 可根據懸吊部位及懸吊高度調整訓練難易程度，訓練動作由易到難，有利于提高患者主動參與積極性，增強患者自我康復信念，減少對治療師過度依賴，這種重視患者基本狀況、遵循循序漸進的原則符合不同嚴重程度腦卒中偏癱并膝關節反張患者的個性化訓練需求，可操作性較強。

綜上所述，SET 可有效減輕腦卒中偏癱并膝關節反張患者膝關節反張癥狀，改善患者肢體平衡能力、下肢運動功能及步行功能，增強患者下肢關鍵肌肉肌力；但本研究為單中心研究且樣本量較小，結果結論仍需聯合多中心并擴大樣本量進一步證實。

作者貢獻：嚴會榮進行文章的構思與設計，負責撰寫論文及文章的質量控制、審校；嚴會榮、許多紅進行研究的實施與可行性分析；嚴會榮、許多紅、巴努·巴克爾進行數據收集、整理、分析；嚴會榮、盧艷麗對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。