基于跨理論模型的居家肺康復方案在慢性阻塞性肺疾病患者中的可行性和有效性研究

王麗，張文博，畢冰茜，李娟

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續氣流受限為特征的呼吸系統疾病，具有高發病率、高致殘率和高病死率等特點，可嚴重影響患者的生活質量，增加社會負擔，而氣流受限呈進行性加重主要與氣道和肺對有毒氣體或顆粒產生應激反應有關。據2013年世界衛生組織（WHO）統計數據顯示，COPD 病死率達5.49%，位居世界人口全因死亡率第四位；COPD 發病率高達11.4%～26.1%，并呈逐年上升趨勢［1］。《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［2］指出，我國40 歲以上人群COPD 發病率為8.2%，死亡人數高達128 萬例/年。2013年美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）發布的《ATS/ERS 共識：肺康復要點與進展》明確指出，肺康復是一種基于對患者全面評估并量身定制的綜合干預措施，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，旨在提高COPD 患者生理心理健康并促使其長期堅持促進健康的活動［3］。肺康復是治療COPD 的核心［4］，其能夠有效改善COPD 患者機體狀態及生活質量［5-6］，但患者失訪率較高［7-8］、運動依從性不佳［9-10］，因此無法提高肺功能遠期恢復效果。依從性指患者的行為與醫療工作者提供的建議之間的符合程度［10-11］，而肺康復依從程度可很大程度地影響COPD 患者肺功能、運動耐力及生活質量等［12］。PROCHASKA 等［13］指出，跨理論模型（TTM）是綜合各種理論而形成的一種有目的的行為改變的綜合性理論模型。行為改變是一個循環并連續變化的過程，主要是針對個體采取與其所處階段相匹配的干預方案。目前，TTM 已成功地應用于膝關節置換術后患者康復［14］、骨質增生患者功能康復訓練［15］并取得良好效果。本研究旨在探討基于TTM的居家肺康復方案在COPD 患者中的可行性和有效性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年8 月—2019 年2 月山東省職業衛生與職業病防治研究院呼吸內科收治的COPD 患者116 例，均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［2］中的COPD 診斷標準。納入標準：（1）病情穩定且預計3～5 d 出院；（2）無溝通障礙。排除標準：（1）伴有嚴重運動功能障礙者；（2）合并其他類型呼吸系統疾病者；（3）合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；（4）正在接受或近半年內接受過系統性康復干預者。剔除標準：（1）主動要求退出本研究者；（2）發生不良事件而不適合繼續參與本研究者；（3）連續3 個月未進行居家運動或未參與本研究相關干預者。采用拋硬幣法將所有患者分為對照組和試驗組，每組58 例。兩組患者性別、年齡、病程、體質指數、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫療費用支付方式、吸煙情況及合并疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經山東省職業衛生與職業病防治研究院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受居家肺康復方案，主要包括入組階段和干預階段。入組階段：患者出院前1 周，由經過培訓且不知分組的主管護士收集患者的基線資料，并發放由本院兩名呼吸內科主任醫師、兩名康復醫學專家、一名副主任護師和兩名主管護師以《ATS/ERS 共識：肺康復要點與進展》［3］為基準并反復推敲、制定的《COPD 穩定期患者居家肺康復指導手冊》及居家運動記錄表，其中《COPD 穩定期患者居家肺康復指導手冊》主要內容包括積極控煙、腹式縮唇呼吸、全身性呼吸體操、家庭氧療、呼吸機輔助通氣、上肢力量/耐力訓練、快步行走、功能自行車運動及均衡膳食，居家運動記錄表主要內容包括各項運動頻率、運動時長、運動后感受等；此外，開展3 次小組健康教育和居家肺康復指導課程，其中健康教育內容包括COPD 相關知識、肺康復相關知識及COPD患者日常預防保健，并指導患者進行肺康復鍛煉，再由患者示范并復述鍛煉要領，以確保患者知曉肺康復鍛煉的相關知識。干預階段：每2 周隨訪1 次，并向患者強調肺康復的重要性及鍛煉要領，每4 周評估患者居家運動記錄表、肺功能、運動耐力及生活質量，所有患者持續干預24 周。

1.2.2 試驗組 試驗組患者接受基于TTM 的居家肺康復方案，持續干預24 周，其中入組階段同對照組，干預階段：在干預第4、8、12、16、20、24 周時，由固定的主管護師通過面談或打電話的形式與患者進行交流并給予有針對性的指導；在干預第6、10、14、18、22 周時，由固定的主管護師組織患者并以小組交流會、運動指導課、獎勵會等形式促進患者各行為階段的依從性，基于TTM 的居家肺康復方案詳見表2。

表2 基于TTM 的居家肺康復方案Table 2 TTM guided home-based pulmonary rehabilitation program

1.3 觀察指標

1.3.1 居家運動依從性 比較兩組患者居家運動總體依從率及完全依從率。由同一位統計者根據患者居家運動記錄表并采用盲法、統一標準對患者依從性進行評估，以“周”為單位，分為0、1、2 分。總體依從率=24 周運動依從性總分/48×100%，完全依從率=運動依從性獲得2 分的周數/24×100%。

1.3.2 運動行為 采用TTM 變化階段量表評估兩組患者干預前后運動行為，包括前意向期、意向期、準備期、行動期、維持期5 個變化階段［16］，由患者根據自身運動行為選擇相符的行為階段。

1.3.3 肺功能指標、運動耐力及生活質量 （1）由同一位醫技人員采用同種型號的肺功能檢測儀依據ATS 制定的《呼吸功能測試標準化指南》［17］檢測兩組患者干預前后肺功能指標，包括第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。（2）由經過培訓的固定主管護師依據ATS 制定的《6 分鐘步行測試指南》［17］、慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）分別評估兩組患者干預前后6 分鐘步行距離（6 minute walking distance，6MWD）、生活質量；其中CAT 包含癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響等8 個問題，滿分40 分，評分越低表明患者生活質量越好。

1.3.4 不良事件 觀察兩組患者干預期間不良事件發生情況，包括COPD 急性加重、跌倒、創傷、心血管疾病等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 居家運動依從性 試驗組患者居家運動總體依從率、完全依從率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.2 運動行為 兩組患者干預前運動行為比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者干預后運動行為優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者干預后居家運動依從性比較（%）Table 3 Comparison of home-based exercise compliance between the two groups after intervention

表3 兩組患者干預后居家運動依從性比較（%）Table 3 Comparison of home-based exercise compliance between the two groups after intervention

組別 例數 總體依從率 完全依從率對照組 58 67.89±9.21 62.03±8.91試驗組 58 90.67±9.34 83.33±9.58 t 值 22.782 12.412 P 值 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者干預前后運動行為比較（例）Table 4 Comparison of exercise behavior between the two groups before and after intervention

2.3 肺功能指標、6MWD 及CAT 評分 兩組患者干預前FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 評分及干預后FEV1%、FEV1/FVC 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者干預后6MWD 長于對照組，CAT 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.4 不良事件 兩組患者干預期間均未發生嚴重不良事件。

3 討論

COPD 具有高發病率、高致死率及高致殘率等特點，肺康復是COPD 的治療核心。本研究采用的居家肺康復方案是由呼吸內科副主任醫師、副主任護師、主管護師和康復專家組成的多學科團隊依據指南而制定，具有較強的科學性，且該方案是由接受全面培訓的兩名主管護師具體實施，充分保障方案實施的安全性。本研究結果顯示，兩組患者干預期間均未出現嚴重不良事件，亦證實居家肺康復方案的安全性。TTM 注重運動行為改變過程，而運動行為改變過程又可體現自我效能和社會支持優化。本研究結果顯示，試驗組患者干預后運動行為優于對照組，與相關研究結果一致［18-19］，表明基于TNM 的居家肺康復方案能較好地改善COPD 患者運動行為。本研究結果還顯示，試驗組患者居家運動總體依從率、完全依從率高于對照組，表明基于TTM 的居家肺康復方案能有效提高COPD 患者居家運動依從性，與相關研究結果一致［20-21］。

表5 兩組患者干預前后FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 評分比較Table 5 Comparison of FEV1%，FEV1/FVC，6MWD and CAT score between the two groups before and after intervention

表5 兩組患者干預前后FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 評分比較Table 5 Comparison of FEV1%，FEV1/FVC，6MWD and CAT score between the two groups before and after intervention

注：FEV1%=第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比，FEV1/FVC=第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值，6MWD=6 分鐘步行距離，CAT=慢性阻塞性肺疾病評估測試

組別 例數 FEV1%（%） FEV1/FVC（%） 6MWD（m） CAT 評分（分）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 58 49.74±16.21 53.31±18.21 50.21±11.98 52.65±13.08 482.19±5.49 520.23±65.42 16.89±4.01 14.21±2.98試驗組 58 49.21±15.73 55.87±17.98 49.42±14.32 48.21±14.58 483.08±6.31 578.32±80.21 17.01±3.89 11.02±2.86 t 值 0.181 0.762 0.790 1.732 0.812 4.273 0.162 5.883 P 值 0.858 0.448 0.748 0.087 0.419 ＜0.05 0.870 ＜0.05

提高運動耐力、改善生活質量是治療COPD 患者的主要康復目標。本研究將TTM 應用于COPD 患者居家肺康復方案中，并由經過TTM 培訓的經驗豐富的主管護師根據患者所處階段采取有針對性的指導，促使患者將康復鍛煉融于生活，并采取有針對性的措施如獎勵等加快患者康復，結果顯示，試驗組患者干預后6MWD 長于對照組，CAT 評分低于對照組，但兩組患者干預后FEV1%、FEV1/FVC 間無統計學差異，與相關研究結果一致［5，8，22］，表明基于TTM 的居家肺康復方案可有效提高COPD 患者運動耐力及生活質量，但在改善患者肺功能方面并無明顯作用，究其原因可能與患者年齡偏大、干預時間較短有關。

綜上所述，基于TTM 的居家肺康復方案在COPD 患者中安全可行，其可有效提高患者運動依從性及運動耐力，改善患者生活質量，但并未明顯改善患者肺功能；由于本研究樣本量小、干預時間較短，因此結果結論仍有待擴大樣本量、聯合多中心、延長干預時間進一步證實。

作者貢獻：王麗、李娟進行文章的構思與設計，結果分析與解釋，并對文章整體負責，監督管理；王麗、張文博、李娟進行研究的實施與可行性分析；王麗、張文博、畢冰茜、李娟進行數據收集、整理、分析；王麗負責撰寫論文；李娟進行論文的修訂，并負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。