非藥物性護理干預促進ICU清醒患者睡眠的最佳實踐研究

徐彩娟，宋劍平，陳媛兒，徐玨華，胡亞玲，王麗竹，張玉萍，梁江淑淵，李 茜

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

睡眠是人類最基本的生理需求，是良好生活質量的保證[1]。ICU患者受疾病、治療護理活動、ICU病房環境等多方面影響，尤其是意識清醒者，普遍面臨睡眠剝奪、睡眠障礙、睡眠形態紊亂等問題[2-3]，這會增加創口愈合延遲、免疫功能紊亂、心理和神經狀態不良等風險[4]。美國重癥醫學會鎮痛鎮靜臨床實踐指南已推薦使用非藥物方法來促進睡眠[5]，如減輕噪音、調暗光線、聽音樂、使用眼罩及耳塞等。盡管這些策略被推薦為一線治療方法，但并未引起足夠重視，也無標準化的護理方案指導護士如何幫助ICU患者獲得更好的睡眠[6-7]。因此，本研究通過循證護理方法，總結非藥物性干預促進ICU清醒患者睡眠的最佳證據，建立睡眠促進策略，以期為改善ICU患者睡眠、促進其康復提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取杭州市某三級甲等綜合醫院ICU作為證據轉化研究場所，證據應用前后共納入105例ICU患者。納入標準：意識清醒；年齡≥18周歲；未使用靜脈用鎮靜藥物；能溝通配合，無視覺、聽覺障礙，無癡呆或其他精神疾患。排除標準：拒絕所有非藥物性睡眠促進措施的患者。證據應用階段剔除標準：因病情急性改變導致睡眠促進策略無法實施者；睡眠促進措施實施后仍主訴入睡困難，要求藥物干預者。

1.2 方法

本研究以澳大利亞循證衛生保健中心(The Joanna Briggs Institute，JBI)開發的臨床證據實踐應用系統為指導，于2018年5月至12月按照最佳證據收集、確定審查指標及資料收集方法、基線質量審查、證據應用、第二輪質量審查的步驟推進本項目。

1.2.1形成最佳證據

以“睡眠障礙/睡眠剝奪/睡眠中斷/睡眠促進”“重癥監護室/重癥監護病房”為中文關鍵詞；以“intensive care/critical care/critically ill/critical illness”“sleep deprivation/sleep disruption/sleep disorders/quality of sleep/sleep quality/improve sleep/sleep promotion/sleep healthy/sleep hygine”為英文關鍵詞，檢索JBI、Cochrane Libarary、BMJ Best Practice、UpToDate、CINAHL、PubMed、Web of Science、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、相關指南網站及專科協會網站。檢索時間為建庫至2018年7月。由2名研究者獨立進行文獻檢索后合并去重，共獲取文獻112篇，再由4名研究者進行文獻質量評價和證據級別評定，最終納入8篇相關文獻[5-6,8-13]，其中1篇專家共識、1篇臨床指南、3篇證據總結、3篇系統評價，納入文獻的一般特征見表1，對相關證據進行歸納梳理形成最佳證據，證據分級標準參照JBI證據預分級系統(2014)，當不同證據結論存在矛盾或結果不一致時，采用證據質量高、最新發表權威文獻優先的原則，見表2。

1.2.2確定審查指標及資料收集方法

依據FAME(F可行性，A適宜性，M臨床意義，E有效性)原則[14]，再次裁剪證據以符合臨床特定情景。WHO推薦噪音白天<45 dB，夜間<35 dB[12]，然而本研究小組成員使用分貝儀測試發現，在安靜且門窗緊閉的室內兩人輕聲交談的分貝已波動于30～40 dB，且ICU環境復雜，各類儀器運作，無法達到標準，也很難讓患者明確是哪一類噪音影響其休息，故去除證據5及證據9，但對噪音分貝進行監控。此外，多導睡眠儀因價格昂貴、操作復雜，未能在臨床廣泛應用，故去除證據13。最終獲得11項最佳證據，歸納匯總成6項臨床實踐質量審查指標，見表3。

表1 納入文獻的一般特征

表2 非藥物性干預措施促進ICU清醒患者睡眠的最佳證據匯總

表2(續)

表3 臨床實踐質量審查指標及資料搜集方法

1.2.3基線質量審查

依據質量審查指標，研究小組成員于2018年9月對該院中心監護室、外科監護室及心臟外科監護室3個ICU的42例患者進行基線審查，監測證據執行情況，比較證據應用前后患者的睡眠質量、譫妄發生率、ICU住院時間及環境分貝數。各項指標的執行率=執行次數/各指標總數。指標1由研究小組成員查看各ICU有無患者睡眠促進的相關培訓記錄，指標2～5通過查檢表結合現場查看確認責任護士對具體措施的執行率，并通過墻式分貝儀記錄每天22:00、2:00兩個時間點3個ICU的環境分貝數，取均值。指標6采用理查茲坎貝爾睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ)[15]評估患者自我感知睡眠質量，共5個條目，每個條目采用0～100的視覺模擬評分法，0分表示睡眠最差，100分表示睡眠最佳，總分為各條目總和的均值，得分越高，表明睡眠質量越好，0～25分表示睡眠質量差，26～75分表示睡眠質量一般，76～100分表示睡眠質量好。RCSQ還可依公式轉換為睡眠效率指數(Sleep Efficiency Index，SEI)，SEI=46.88+0.39×RCSQ，是指全部睡眠時間占全部在床時間的百分比，正常成人的SEI必須超過85%，大于85%表示有好的睡眠品質。

1.2.4證據應用

根據基線審查結果，研究團隊分析證據轉化前的障礙因素并提出應對策略，使最佳證據合理融入臨床實踐。護士缺乏ICU清醒患者睡眠現狀、睡眠重要性及睡眠管理的相關知識，應對策略：采用由上而下的培訓方式，首先對ICU護士長及帶教老師進行專題培訓，再由帶教老師對各ICU護士進行培訓。患者缺乏睡眠重要性的認識，對自身睡眠障礙重視不夠，應對策略：增加睡眠知識宣教，并評估患者既往有無入睡困難等情況。缺乏具體可行的睡眠促進方案，應對策略：對最佳證據進行梳理，制定具體的睡眠促進ESTE(Environment環境，Staff工作人員，Tool工具，Evaluation評估)方案。E：設置溫度(24±1.5)℃，濕度30%～60%；確定22:00-5:00為“安靜時間”，確保在不影響ICU患者治療、搶救前提下，安靜時段關閉頂燈，保留廊燈，保證必要照明強度，將監護儀報警音量調至中低檔，電話鈴聲減至最低檔。S：做到“說話、走路、關門、操作”四輕；結合患者睡眠覺醒與治療計劃，集中護理操作，減少因護理活動中斷睡眠。T：增加睡眠知識宣教，指導家屬備好眼罩、耳塞或音樂播放器；在患者睡前主動詢問并鼓勵患者使用助眠工具，如聆聽舒緩音樂等。E：次日晨，由夜班護士使用RCSQ評估患者夜間睡眠情況。

1.2.5第二輪質量審查

選取2018年10月至11月該院3個ICU的63例清醒患者進行第二輪質量審查，方法及工具同基線質量審查。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0進行統計分析。采用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗、Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 證據應用前后患者一般資料比較

證據應用前后患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 證據應用前后患者一般資料比較

2.2 證據應用前后對審查指標的執行情況

證據應用后除指標2外其余各指標執行率明顯提高，見表5。

表5 證據應用前后ICU對審查指標的執行情況

注：1)采用Fisher確切概率檢驗。指標1總數為3，即涉及的3個ICU；指標2總數為90，即3個ICU 30 d的溫濕度記錄；指標3～6總數為納入患者的累積審查時間，以床日為單位審查，1例患者在監護室住1 d算1個床日，證據應用前共168個床日，證據應用后共176個床日

2.3 證據應用前后環境聲音分貝比較

證據應用后分貝均值較應用前低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 證據應用前后環境聲音分貝比較

2.4 證據應用前后患者睡眠質量、譫妄發生率及ICU住院時間比較

基線審查中42例患者有3例發生譫妄，證據應用過程共63例患者，其中2例因夜間病情變化不宜實施部分干預措施，5例發生譫妄，2例要求使用助眠藥物，故剔除。證據應用前后譫妄人數比較，x2=0.022，P>0.05，差異無統計學意義。證據應用后患者SEI上升，差異有統計學意義(P<0.05)，住院天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 證據應用前后患者睡眠質量及ICU住院時間比較

3 討論

3.1 基于證據的非藥物性護理干預能規范ICU患者的睡眠管理

研究表明，危重患者的睡眠、譫妄與病死率之間存在復雜的交互作用，睡眠模式對免疫機制、呼吸功能、激素平衡、新陳代謝和神經認知都有影響[16]。因此，促進夜間睡眠可對患者產生有益影響。已有指南推薦非藥物方法作為危重患者睡眠促進的首選方法，然而實施這些睡眠干預措施缺乏標準化方法[5,17]。本研究檢索國內外相關指南網站、循證護理中心及核心期刊發表的的臨床實踐指南、證據總結及系統評價，進行文獻質量評價和證據級別評定，并由經驗豐富的臨床專家進行證據篩選，最終確定適合臨床情景及患者意愿的最佳實踐證據。在總結最佳證據的基礎上，制定了睡眠促進的ESTE方案，從環境層面、人員層面、使用睡眠促進工具、睡眠評估等方面將最佳證據融于臨床實踐，以標準化流程指導和規范護理人員實施睡眠管理。結果顯示，除指標2對環境的溫濕度要求在證據實施前已符合要求，應用前后比較差異無統計學意義，其余各指標在證據應用前后比較差異均有統計學意義，反映了最佳證據的實用性和可操作性。但總執行率仍很低，這可能受地域文化、醫療發展差異等影響，在證據推進中仍需考慮本土化，分析原因并加以改進。

3.2 基于證據的非藥物性護理干預能改善患者的睡眠質量

研究顯示，失眠在ICU已成為普遍存在的現象[18]。除疾病因素外，患者睡眠還受環境中的噪聲、光線等因素影響，而ICU噪聲分貝超出WHO推薦水平，光線擾亂晝夜節律，使患者睡眠結構遭到破壞[19-20]。本研究通過總結非藥物性護理干預睡眠促進的最佳證據，制定多角度的睡眠促進方案，通過證據應用如教育醫護人員促使其改變行為，控制ICU噪聲、光線等環境干預，使用眼罩耳塞等助眠工具，降低外界環境因素對患者睡眠的不良影響。由表6可知，本研究雖未能將ICU環境的噪音水平降至WHO標準，但通過改善措施，分貝由(59.94±2.96)dB降至(54.54±2.11)dB，差異有統計學意義(P<0.05)，且證據應用后患者SEI上升，說明基于證據的非藥物性干預能有效改善患者睡眠質量。然而有學者指出正常成年人SEI需>85%才提示睡眠質量良好[15]，而本研究證據應用后患者的SEI為(72.09±6.68)%，仍有一定差距，需在今后的研究中不斷對證據進行更新，制定更完善的睡眠促進方案。另外，證據應用前后譫妄發生率及ICU住院時間并無差異，可能是清醒患者在ICU滯留時間短，渡過疾病危險期即轉入普通病房，差異性不大，另一方面也可能是目前證據應用時間較短，樣本量較小，未對轉出ICU的患者進行譫妄情況的追蹤。未來可進一步擴大樣本量，并對轉出ICU患者的譫妄情況進行追蹤研究，進一步驗證本研究的結果。

(致謝:感謝澳大利亞JBI循證衛生保健中心免費提供Ovid-JBI數據庫使用。)