低強度臥位體操對維持性血液透析患者透析充分性的重復測量方差分析

連 芬，吳 靖，沈華娟，金麗紅

1.麗水市人民醫院，浙江麗水 323000；2.浙江省人民醫院(杭州醫學院附屬人民醫院)，浙江杭州 310014

維持性血液透析(MHD)是目前大多數終末期腎臟病患者的主要治療方式，如何有效提高血液透析的充分性是臨床工作者十分關注的問題[1]。研究表明，中高強度的臥位體操運動對血液透析患者具有許多潛在的益處，包括預防透析相關低血壓，清除尿素和減少抑郁的發生[2-3]。然而，部分血液透析患者基礎情況較差，無法進行中高強度的臥位體操運動，此時低強度臥位體操就成為這部分患者較為適宜的選擇[4]。目前低強度臥位體操對MHD患者的透析充分性影響的研究報道較少，且對定量結局指標多采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，本研究通過重復測量方差分析，探討低強度臥位體操運動訓練對提高MHD患者血液透析充分性的效果，旨在為MHD患者的康復治療提供理論依據?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年7月在麗水市人民醫院血透室進行MHD治療且符合本研究納入標準的58例患者作為研究對象。納入標準：經K/DOQⅠ分期標準[5]確診為慢性腎臟病(CDK)5期的血液透析患者；接受血液透析治療時間超過3個月；每周透析次數≥3次；臨床血流動力學穩定。排除標準：心功能IV級；存在認知障礙；存在肢體活動功能障礙；對研究實施不能配合或無法完成干預、隨訪者。本研究通過麗水市人民醫院倫理委員會審批，所有被試患者入組前均簽署知情同意書。將58例患者按入科室時間順序排列，采用隨機化分組方法將研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組患者各29例。分組由不直接參加研究對象納入和干預的一名護理人員執行。兩組患者基本資料比較見表1。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

使用德國Fresenius 4008 S血液透析儀器行血液透析治療。對照組運用血液透析常規護理方法，包括透析治療前護理，為患者稱重、測血壓及安排透析床位，透析機自檢，準備穿刺包及穿刺針等；透析治療中護理，監測患者生命體征、觀察血管通路有無腫脹等異常，防治并發癥發生；透析治療后的護理，等滲鹽水封閉式回血，穿刺插管及內瘺護理；記錄脫水量；囑患者遵醫囑等。透析治療時，患者除必要的生理活動，多數時間平臥休息。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上，于血液透析治療開始后1～2 h內進行臥位體操運動干預，并由經過專業訓練的專科護士進行指導。運動時患者均處于平臥位，對非動靜脈內瘺側手以及下肢關節進行鍛煉，共分3節：屈曲、伸展、上肢肩關節運動，直腿抬高和髖關節外展、外旋運動，以及上下肢負重肌力訓練。其中第一節為非動靜脈內瘺側手的屈曲、伸展及上肢肩關節運動，護士一手握住患者上臂或肘部，另一手握住手腕，使肘關節、腕關節同時處于伸展位，緩慢地將上肢向外伸展至與其軀干垂直，然后緩慢地回到原始部位，5次為1組，每節共做3組，每節時長約2 min；第二節為直腿抬高和髖關節外展、外旋運動，雙腿交替進行，用最大力量把腿伸直，之后抬起腿，抬到腳后跟離床面15 cm后保持8 s再緩慢落下，髖關節外展、外旋時患者雙下肢屈曲立位，雙腿同時向外側180°展開，5次為1組，每節共做6組，時長約6 min；第三節為上下肢負重肌力訓練，將非動靜脈內瘺側手或一側下肢繃直，緩慢抬離床面約30°，保持1～2 min，上下肢交替進行，共進行1組。目標強度是與運動前的基礎心率相比，患者運動后心率增加10%，這個運動強度介乎于非常輕和相當輕之間[4]。臥位體操運動每周3次，持續24周。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 效果評價

1.3.1尿素清除指數(Kt/V)

分別在干預開始前、干預第1個月、第3個月和第6個月末進行臨床評估。通過測定患者透析前、后尿素氮，計算Kt/V，K為有效尿素清除率，T為有效透析時間，V為尿素容積分布。Kt/V應用Daugirdas第二代對數公式[6]來計算。

1.3.2尿素下降率(urea reduction rate，URR)

分別在干預開始前、干預1個月、3個月以及6個月末進行臨床評估。通過測定患者透析前尿素氮(Ct)、透析后尿素氮(Co)，計算URR，URR=100(1-Ct/Co)。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行分析。兩組Kt/V、URR評分采用重復測量方差分析，采用Greenhouse-Geisser法進行校正：當交互作用有統計學意義時進一步行簡單效應分析，當交互作用無統計學意義而主效應有統計學意義時．組內各時間點之間的比較采用Bonferroni法進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后Kt/V比較

采用兩因素重復測量方差分析方法，判斷不同干預措施隨著時間的變化對患者Kt/V的影響。組別×時間的交互作用無統計學意義(F=1.201，P=0.309)；低強度臥位體操運動對血液透析患者Kt/V的主效應具有統計學意(F=5.622，P=0.025)。時間因素對血液透析患者Kt/V影響具有統計學意義(F=2.938，P=0.043)。見表2。

表2 兩組患者干預前后Kt/V比較

注:1)重復測量方差分析時間主效應有統計學意義，與干預前相比，經兩兩比較，P<0.05

2.2 兩組患者干預前后URR比較

采用兩因素重復測量方差分析方法，判斷不同干預措施隨著時間的變化對患者URR的影響。組別×時間的交互作用有統計學意義(F=4.150,P=0.010)，對干預因素和時間因素進行單獨效應的檢驗。干預前，觀察組與對照組患者URR的差異不具有統計學意義(F=0.221，P=0.642)；干預1個月，觀察組與對照組患者URR的差異不具有統計學意義(F=2.417，P=0.131)；干預3個月，觀察組與對照組患者URR的差異具有統計學意義(F=8.717，P=0.006)；干預6個月，觀察組與對照組患者URR的差異也具有統計學意義(F=10.627，P=0.003)。對照組時間因素對URR的單獨效應沒有統計學意義(F=2.682，P=0.060)；觀察組時間因素對URR的單獨效應有統計學意義(F=16.002，P<0.001)。經兩兩比較，觀察組干預前與干預后1個月、3個月及6個月的URR差異均有統計學意義(P=0.029、P<0.001、P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者干預前后URR比較

注:1)重復測量方差分析時間主效應有統計學意義，與干預前相比，經兩兩比較,P<0.05

3 討論

3.1 低強度臥位體操訓練可顯著提高MHD患者透析充分性

Kt/V及URR與MHD患者的生活質量和長期預后直接相關[7]。研究表明，運動可以增加肌肉的血液供應，加快組織細胞內肌酐、尿素等溶質的轉運，增加透析時溶質的清除量，使Kt/V增加，提高透析效果[8]。大多數MHD患者由于年齡較大、心功能較差等原因，相較于高強度運動，更加適合進行低中強度的運動。本研究在日常護理實踐基礎上，結合國內外相關文獻[8-10]，設計低強度臥位體操運動方法。低強度臥位體操相較于單純抗阻力運動的風險性相對較小，且相較于國外踩腳踏車進行功能鍛煉的方式具有成本低廉、操作便捷以及安全性高等優點[4]。近年來，較多文獻報道了運動訓練對患者Kt/V的影響，但結果并不一致。Orcyl[9]對22例患者在透析期間進行為期24周的運動訓練對照干預研究，結果表明MHD過程中進行運動訓練對Kt/V影響不大。李媛媛等[10]將90例研究對象按入院先后將其分為常規組和運動組各45例，運動組患者予3次/周,共12個月的有氧運動干預，研究顯示有氧運動可顯著提高MHD患者Kt/V。導致研究結果不一致的原因可能為，透析患者毒素的清除主要取決于透析膜面積、透析膜通透性、透析液和透析模式等因素，透析中的運動對提高透析充分性的作用有限，因此若想觀察到統計學差異，納入對象需滿足一定樣本量[11]。本研究采用了重復測量方差分析的統計學方法，提升了研究統計效能，研究結果表明低強度臥位體操運動能有效提高患者Kt/V，與李媛媛等[10]研究結果一致。同時，低強度臥位體操運動對血液透析患者Kt/V的主效應具有統計學意義(F=5.622，P=0.025)，時間因素對血液透析患者Kt/V影響具有統計學意義(F=2.938，P=0.043)。低強度臥位體操運動能有效提高患者URR，組別×時間的交互作用有統計學意義(F=4.150,P=0.010)，且隨著干預時間的延長，觀察組干預前與干預后1個月、3個月及6個月的URR差異均具有統計學意義(經兩兩比較,P<0.05)。充分考慮URR在不同時間點上的相關性及該指標隨時間變化的趨勢，能夠更準確地獲得患者URR得到改善的時間點，為后續確定運動干預的持續時間提供有利的參考依據。

3.2 本研究的局限性

本研究為單中心研究，樣本量有限，因此結果外推至其他醫院或地區時應有所慎重。另外，低強度臥位體操對患者的隨訪時間為6個月，對患者長期預后的影響仍未可知。本文未對患者血肌酐、白蛋白、甲狀旁腺激素等生化指標評價透析充分性。因此，低強度臥位體操對患者長期預后的影響及制定個體化方案仍需大樣本、多中心隨機對照試驗進一步探討。