健康餐盤對社區糖尿病患者血糖控制效果研究

李鵬，方躍偉*，陳菊飛，仝振東，吳靜雅

研究顯示，中國每年死于糖尿病的患者近130萬，平均每年新增病例8.6萬，糖尿病防治形勢不容樂觀，給國家、家庭和個人造成沉重負擔[1-2]。糖尿病目前無法治愈，只有控制血糖才能預防多種并發癥的發生。飲食療法是2型糖尿病最重要、最基本的治療手段，良好的飲食依從性對于改善糖尿病患者血糖代謝有著重要作用[3]。但目前的糖尿病膳食治療有理論沒技術，患者很難正確理解和執行飲食治療措施[4]。本研究把課題組自行研究的健康餐盤[5]用于社區糖尿病管理，觀察其對社區糖尿病患者的血糖控制效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年5月—2019年5月，采用立意抽樣的方法[6]，選擇舟山市新城社區衛生服務中心轄區的6個工作管理水平相似的服務站（綠島、田螺峙、吳榭、金雞山、星島、桃灣社區衛生服務站），選取在冊管理1年以上的社區糖尿病患者117例為研究對象。納入標準：病程1～10年，年齡50～70歲，無并發癥。排除標準：生活不能自理者，有重大基礎疾病者，伴有精神疾病者。采用抽簽的方法，將患者分成試驗組（59例）和對照組（58例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 采用自行設計的調查問卷收集患者性別、年齡、職業、文化程度、運動情況、規律用藥情況，其中運動情況和規律服藥情況通過現場詢問獲取。運動定義為單次主動性身體活動不少于40 min，相當于年輕女性快走6 000步的運動量。每周運動4 d及以上為經常運動，1～3 d為偶爾運動，1 d以下為不運動。

1.2.2 干預方法 由課題負責人對兩組患者進行糖尿病膳食健康教育培訓，告知患者一日膳食總熱量和一日三餐的食物合理分配查表方法，設計膳食菜譜，同時進行常規膳食指導，包括糖尿病患者適宜吃的食物、科學合理的營養搭配、食物的生糖指數和糖負荷等。其中試驗組用健康餐盤[5]（見圖1）作為食物的計量工具，其凹槽與餐盤為一體成形結構，每個凹槽刻上盛放適宜食物的名稱和食物交換份數，便于靈活估量組合各種食物，患者根據查表[7]獲得的每日食物交換份數和一日三餐的食譜，就餐時選取合適的凹槽盛放相應的食物（與凹槽口持平）即可進行平衡膳食。對照組不發放健康餐盤，食物的計量則采用稱重法。培訓3個月后，課題負責人對兩組進行回訪，了解其膳食情況，對有問題的方面再進行指導。社區醫生則在課題實施的期間，隨時對兩組患者進行膳食治療評估和指導。

本研究創新點：

本研究首次將國家發明專利產品——健康餐盤應用于社區糖尿病患者的膳食治療，并采用隨機對照試驗研究方法，可有效控制相關混雜因素對研究結果的影響，使得本研究結果較為可靠，結果顯示，健康餐盤聯合膳食教育可有效控制社區2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平，在血糖難以控制的患者中效果更為明顯。

1.2.3 體格檢查 干預前及干預1年后分別對患者進行體格檢查，包括身高、體質量、血壓（BP）、腰圍（WC），計算體質指數（BMI）。測量身高時要求脫鞋，體質量扣除衣著重量，計量單位為千克（kg），保留1位小數；BMI≥24.0 kg/m2為超重，BMI在18.5～23.9 kg/m2為正常。運用電子血壓計測量BP，測量2次，若兩次相差5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，則測量第3次，取平均值[3]；收縮壓≥140 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg為BP高，90 mm Hg＜收縮壓＜140 mm Hg、60 mm Hg＜舒張壓＜90 mm Hg為BP正常。測量WC時，用軟皮尺在患者腰部肋下緣與髂骨上緣中點處水平測量，計量單位為厘米（cm），保留整數。

1.2.4 生化指標檢測 干預前及干預1年后分別對患者進行生化指標檢測。檢測前要求患者隔夜禁食和禁服降糖藥物12 h，次日早晨空腹抽取靜脈血[8]，用來檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），檢測由舟山市新城社區衛生服務中心承擔。

1.2.5 HbA1c控制標準 根據2012年《浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范（試行）》要求，HbA1c＜7.0%為血糖達標。干預前，試驗組血糖未達標者有22例，對照組血糖未達標者有20例。

1.2.6 觀察指標 比較并分析兩組患者一般資料、干預前后體格檢查指標和生化指標，兩組干預前血糖未達標者干預前后體格檢查指標和生化指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、職業、文化程度、運動情況、規律用藥情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組干預前后體格檢查指標和生化指標比較 干預前、干預1年后，兩組BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。對照 組 干 預 1年 后 BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C與本組干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組干預1年后BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C與本組干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組干預1年后HbA1c低于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組干預前血糖未達標者干預前后體格檢查指標和生化指標比較 干預前、干預1年后，兩組干預前血糖未達標者BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預前、干預1年后，試驗組干預前血糖未達標者HbA1c、HDL-C低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、試驗組干預前血糖未達標者干預1年后HbA1c低于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

近年來，國家積極推動基本公共衛生均等化服務，希望通過對社區糖尿病患者的管理達到良好的慢性病防控效果。糖尿病的治療方法主要包括飲食、運動、藥物、健康教育以及自我監測等內容，飲食療法是糖尿病的基礎療法，合理的飲食可影響血液中的很多指標，有利于預防和延緩糖尿病并發癥的發生。有研究表明，飲食干預和綜合性的生活方式干預均有助于改善2型糖尿病患者的相關指標[9-10]。目前的社區糖尿病膳食教育主要采用的是傳統膳食熱量計算方法和食物生重稱重法[11]，由于該方法計算和計量操作復雜難記，導致膳食治療一直是糖尿病綜合治療中的瓶頸[12]。食物交換份的快速估算與手測量法提高了計算和計量的可操作性，但因局限于語言的指導，受年齡、記憶力、目測能力等主觀因素的影響較大，干預效果不夠理想[3]。在食物交換份的快速估算與手測量法的基礎上，本課題組又發明了“健康餐盤”國家專利產品[5]。為評估健康餐盤膳食治療的效果，本課題組進行了社區應用研究。

表1 試驗組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of the basic data between the experimental and control groups

表2 試驗組和對照組干預前后體格檢查指標和生化指標比較Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

本研究結果顯示，兩組性別、年齡、職業、文化程度、運動情況、規律用藥情況無差異；干預前，兩組BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C無差異；表明分組效果較好，兩組具有可比性。試驗組干預1年后HbA1c低于本組干預前；而對照組干預1年后HbA1c與本組干預前無差異，推測可能是健康餐盤的日常使用能夠使糖尿病患者較好地控制主食，從而使患者的血糖水平更加穩定。此外，為了更好地探討健康餐盤對干預前血糖控制差的患者的應用效果，本研究將干預前血糖未達標的患者單獨進行比較，結果顯示，干預前、干預1年后，試驗組干預前血糖未達標者HbA1c低于對照組；對照組、試驗組干預前血糖未達標者干預1年后HbA1c低于本組干預前；提示健康餐盤干預的血糖控制效果更為明顯。

由于生化指標受季節變化影響明顯，夏天好于冬天[13]，所以本研究干預時間設定為1年，干預前后各項指標測量和測定的季節相同，避免了季節因素對研究結果的影響。HbA1c是糖與血紅蛋白結合的產物，主要反映2個月內血糖的變化情況，是反映較長一段時間血糖控制好壞的良好指標[14]，所以該指標可以更好地反應糖尿病患者的血糖控制效果。研究顯示，低碳水化合物飲食（LCD）在2型糖尿病的血糖控制方面有較好的效果[15]，本健康餐盤在患者根據查表獲得的總食物交換份數和一日三餐食譜基礎上，其凹槽能夠較好地限制主食的攝入量。

目前，尚未見有關健康餐盤用于社區糖尿病的文獻報道，本研究結果與其他類似研究結果略有不同。丁以標等[8]在上海市某社區開展2型糖尿病患者社區營養干預，措施包括健康教育、提供針對性的飲食指導、過程管理及提供控油壺、控鹽勺等相應器具，干預6個月后干預組比對照組的FPG、餐后2 h血糖、TC、HbA1c明顯下降，HDL-C明顯增高，患者糖尿病營養知識知曉率顯著提升。吳延莉等[9]通過飲食及運動干預，措施包括集中培訓、小組活動、面對面隨訪以及果蔬機、計步器、血壓計、血糖儀、宣傳手冊發放，干預3個月后，糖尿病患者FPG、HbA1c、體脂率及收縮壓水平均低于干預前，而TC、TG、HDL-C和LDL-C等生化指標干預前后均無差異。生化指標受多種因素影響，干預措施不同、季節因素、個體差異、樣本量均可能影響研究結果。

圖1 糖尿病患者健康餐盤示意圖Figure 1 Schematic diagram of healthy eating plate for diabetic patients

表3 兩組干預前血糖未達標者干預前后體格檢查指標和生化指標比較Table 3 Anthropometric and biochemical indices in those failing to reach glycemic targets in two groups before and after intervention

本研究也有一定的局限性：（1）本研究的樣本量有限，特別是血糖控制不佳的患者納入較少，使得研究結果的統計檢驗效能不高；（2）納入的研究對象文化程度不高，患者使用健康餐盤的依從性無法保證，也缺乏評價患者使用健康餐盤依從性的指標。（3）由于本項目獲取的研究對象在社區衛生服務站得到了較好的管理，基線獲得的糖尿病患者血糖控制得比較好，以至于總體的干預效果不太明顯。經過對其中血糖控制較差的糖尿病患者進行分組比較，能夠發現健康餐盤的降糖效果較好。

綜上所述，健康餐盤及其附帶的熱量、食譜查表法較好地解決了糖尿病膳食治療有理論沒技術的問題，健康餐盤聯合營養教育可有效控制社區糖尿病患者的血糖水平，值得在社區推廣應用。

作者貢獻：方躍偉進行文章的構思與設計；李鵬、方躍偉進行研究的實施與可行性分析、數據整理、結果的分析與解釋，撰寫論文；方躍偉、陳菊飛、吳靜雅進行數據收集；李鵬進行統計學處理、論文的修訂、英文的修訂；方躍偉、仝振東負責文章的質量控制及審校；方躍偉對文章整體負責，監督管理。

本研究無利益沖突。