維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺維護的最佳證據(jù)分析

聶鈺璐，施月仙，侯姣慧，馬莉

近年來，糖尿病、高血壓和肥胖患者數(shù)量日益增多，這些疾病是導致慢性腎臟病（CKD）的高危因素，因此，CKD的患病率也隨之升高[1]。調(diào)查研究結果顯示：5%～10%的世界人口患有CKD，在我國，成年人CKD的患病率達到10.8%[2-3]。由于移植腎臟供體缺乏，維持性血液透析（MHD）成為治療CKD最有效的方法。血管通路被稱為MHD患者的“生命線”，血管通路質(zhì)量直接影響患者的透析效果和生存質(zhì)量。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者應用最廣泛的血管通路，在我國，多于80%的CKD患者采用動靜脈內(nèi)瘺進行透析治療[4]。國外的研究已經(jīng)表明，MHD患者高住院率的第一位原因是血管通路的問題，其也是造成醫(yī)療花費的主要因素[5]。血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命在很大程度上取決于正確的維護。1997年美國腎臟病基金會制定的透析質(zhì)量控制臨床實踐指南（DOQI）中，專門設置了“動靜脈內(nèi)瘺的建立和維護”的板塊，2006年在此基礎上又進行了補充和修訂[6-7]。此后，國內(nèi)外學者致力于探索MHD患者血管通路維護的有效方法，與MHD患者血管通路相關的一系列指南和專家共識等循證醫(yī)學證據(jù)應運而生。然而，目前尚缺乏MHD患者動靜脈內(nèi)瘺維護的最佳證據(jù)總結，本文采用循證醫(yī)學的研究方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關指南、系統(tǒng)評價、最佳實踐信息等高級別證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)務人員維護MHD患者血管通路提供可借鑒的方法。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“血液透析”和“血管通路”為關鍵詞進行檢索，血液透析的相關英文關鍵詞為Dialysis、Dialyses、Renal Dialysis、Hemodialysis、Hemodialyses、Haemodialysis、Hemofiltration、Haemofiltration、Hemodiafiltration、Haemodiafiltration，血管通路的相關英文關鍵詞為 Vascular Access、Catheters、Arteriovenous Fistula*、Arteriovenous graft*、Central Venous Catheter*。血液透析的中文關鍵詞為血液透析、血透、透析；血管通路的中文檢索詞為血管通路、動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導管。按照循證資源6S模型從上向下的原則，于2017年10月—2018年9月，通過計算機檢索BMJ最佳臨床實踐（British Medical Journal best practice）、Uptodata、Cochrane圖 書 館、JBI（Joanna Briggs Institute）圖書館、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)（SIGN）、美國指南網(wǎng)（NGC）、國際指南網(wǎng)（GIN）、美國疾病控制中心（CDC）；其次補充檢索了綜合數(shù)據(jù)庫——PubMed、中國知網(wǎng)中的證據(jù)。檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2018年9月。

1.2 文獻納入標準 使用動靜脈內(nèi)瘺的MHD患者；涉及動靜脈內(nèi)瘺維護（穿刺方法、壓迫方法、評估方法等）有關的研究；研究類型為指南、證據(jù)總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐及系統(tǒng)評價和Meta分析；語言為中、英文。排除標準：文獻信息不全，文獻類型為計劃書、草案、報告書或摘要的研究。

1.3 證據(jù)的分級、推薦級別和質(zhì)量評價 不同來源的證據(jù)，其所采用的證據(jù)分級系統(tǒng)不同。本研究在提取證據(jù)時，對于已經(jīng)標識有證據(jù)等級和推薦級別的證據(jù)，直接應用其證據(jù)分級和推薦級別的結果；對于未標識證據(jù)等級和推薦級別的證據(jù)，則采用“2014版JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”[8]，具體依據(jù)生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻類型而定。為確保證據(jù)等級、推薦級別和質(zhì)量評價結果的準確性和規(guī)范性，共有6名具有血液透析專業(yè)背景的研究者參與該證據(jù)總結的撰寫和制作，其中4名人員接受過循證醫(yī)學或循證護理方面的系統(tǒng)培訓，能熟練地進行各大數(shù)據(jù)庫的檢索，熟悉證據(jù)等級劃分和相關證據(jù)質(zhì)量評價的標準。對于未標識等級和推薦級別的證據(jù)，研究人員首先查找生成證據(jù)的原始文獻，然后由2名研究人員獨立按照“2014版JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”對所有文獻進行分級和評價，如果評價結果不一致，由第3名研究員一起討論決定證據(jù)劃分結果。指南的質(zhì)量評價采用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）[9]；系統(tǒng)評價和Meta分析的評價采用AMSTAR評分標準[10]；最佳實踐信息冊、證據(jù)總結和推薦實踐的質(zhì)量評價依據(jù)其納入指南或系統(tǒng)評價的質(zhì)量而定。

1.4 證據(jù)的提取 采用Excel表對納入研究中的證據(jù)進行提取，提取內(nèi)容包括文獻發(fā)表時間、來源數(shù)據(jù)庫、證據(jù)類型、研究主題、支持該證據(jù)的原始文獻類型。同時，研究者按照證據(jù)所涉及內(nèi)容對證據(jù)進行歸類。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過對上述數(shù)據(jù)庫進行檢索，共檢索到3 305篇文獻。2名研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，篩選與MHD患者血管通路維護相關的指南、證據(jù)總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐及系統(tǒng)評價和Meta分析。在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準。2名研究者在文獻篩選方面如有分歧，則由第3名研究者討論決定是否可以納入，最終篩選到可用的證據(jù)10篇[4，7，11-18]。證據(jù)來源數(shù)據(jù)庫和基本情況見表1。

2.2 證據(jù)特征及評價 本研究共篩選到10篇與MHD患者動靜脈內(nèi)瘺維護有關的文獻，從中提取到可用證據(jù)36條，其中2級證據(jù)3條，3級證據(jù)2條，5級證據(jù)31條。研究者按照36條證據(jù)所涉及內(nèi)容，對證據(jù)進行分析，歸納了4個方面的證據(jù)：動靜脈內(nèi)瘺使用時間的選擇、動靜脈內(nèi)瘺使用前準備、穿刺和進針方法、對患者和護士的教育和培訓（見表2）。

3 證據(jù)總結

本研究對36條證據(jù)進行歸納和分析，最終形成4個方面共12條最佳證據(jù)總結。4個方面分別為動靜脈內(nèi)瘺使用時間的選擇、動靜脈內(nèi)瘺使用前準備、穿刺和進針方法、對患者和護士的教育和培訓，12條最佳證據(jù)分別為：（1）自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）可以使用的最短時間為術后1個月；移植物動靜脈內(nèi)瘺（AVG）可以使用的最短時間為術后2～3周，如患者病情允許，推薦術后3～6周后再穿刺使用（A級推薦）。（2）對于計劃建立血管通路的患者，應保護上肢外周靜脈；每次透析前可通過觸摸血管震顫或聽診血管雜音檢查血管通路是否通暢，同時應觀察血管通路有無感染征象；穿刺前用醫(yī)用酒精或聚維酮碘從穿刺部位向外周擦拭進行皮膚消毒（A級推薦）。（3）避免在血管吻合口周圍選擇穿刺點，動脈穿刺點距吻合口的距離應比靜脈穿刺點近，兩個穿刺點的距離應盡可能的遠；每次透析時，應更換穿刺部位，而且穿刺部位應均勻地分布在血管上較廣泛的部位（A級推薦）。（4）對于AVF，在最初使用階段建議用小號（17～18 G）穿刺針；穿刺角度為20°～30°（A級推薦）。（5）對于AVF，推薦從遠心端向近心端進行階梯式或扣眼法穿刺，不推薦定點穿刺；推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其當穿刺點接近AVF瘺口時；穿刺點疼痛可用利多卡因片止痛或采用扣眼法穿刺；扣眼法穿刺不推薦常規(guī)使用，如采用扣眼法穿刺，應去除穿刺部位針眼處的結痂，沿著既定的穿刺路線插入特定針頭，建議嚴格依從感染控制程序，以使感染的危險最小化（A級推薦）。（6）對于AVF，當拔出針頭、停止放血時，應首先揭掉固定針頭的膠布，進針處應該用消毒紗布覆蓋，然后移除針頭（透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫）。一旦移除針頭，應立即置止血帶于紗布上進行壓迫直到出血停止，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜（B級推薦）。（7）對于AVG，采用繩梯法進行穿刺，避免在同一部位重復穿刺，應將穿刺點平均分布在整個移植血管上；推薦從遠心端到近心端進行穿刺，穿刺針頭與皮膚呈30°～40°角；避免在吻合口附近穿刺（A級推薦）。（8）在開始透析前，仔細檢查有血管通路肢體有無發(fā)紅、腫脹，以及皮膚柔韌性，如果存在感染的跡象，避免在可疑感染部位穿刺（A級推薦）。（9）建議工作人員應重視手衛(wèi)生，可使用含酒精的手凝膠洗手，如果有過敏等，采用其他手消毒產(chǎn)品（B級推薦）。（10）穿刺前，操作人員應該洗手、戴手套，手套應該每人一換；在穿刺前患者應用肥皂仔細清洗有血管通路的部位（A級推薦）。（11）病情達到CKD 4期，或者有早期進展迅速的腎病，或有特定的疾病，如糖尿病或嚴重的外周血管病等這類潛在的需行MHD治療的患者，應得到腎病科醫(yī)生或外科醫(yī)生的指導，準備建立血管通路；建議患者能很好地理解透析治療和護理需患者本人、家屬和工作人員之間通力合作；逐漸使患者養(yǎng)成“看”“感覺”和“聽”其血管通路的習慣；確保患者掌握有關拔出穿刺針頭后壓迫止血的基本方法；患者帶有血管通路的肢體感到寒戰(zhàn)或劇烈疼痛或疼痛加重時，需及時報告；需確保患者在院外發(fā)生與血管通路相關緊急事件（出血、嚴重感染或血流中斷等）時，有尋求救援的方式（A級推薦）。（12）參與處理血管通路或穿刺的所有醫(yī)務人員應該受過足夠的培訓，并且透析中心應有血管通路管理的繼續(xù)培訓方案（A級推薦）。

表1 MHD患者血管通路維護相關證據(jù)來源數(shù)據(jù)庫和基本情況Table 1 Evidence source database and basic information of vascular access maintenance in MHD patients

4 小結

本研究針對MHD患者的動靜脈內(nèi)瘺維護的最佳證據(jù)進行了分析，總結了12條證據(jù)，為臨床中護理人員使用、維護動靜脈內(nèi)瘺和教育患者提供了高級別的循證資源證據(jù)，便于臨床使用。血液透析室護士應按照最佳證據(jù)掌握動靜脈內(nèi)瘺功能的評估方法、不同類型動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法和使用注意事項；指導患者學會自我監(jiān)測和維護動靜脈內(nèi)瘺的方法，維持動靜脈內(nèi)瘺功能，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，延長使用壽命。然而，由于目前檢索到的證據(jù)數(shù)量有限，納入的臨床實踐指南、臨床決策和系統(tǒng)評價中用于形成推薦意見和納入的原始研究多數(shù)為專家意見、觀點或非隨機對照研究等，使得本篇證據(jù)總結的證據(jù)級別較低，影響結果的權威性和可靠性，這有待于今后該領域的相關研究進一步完善。

表2 MHD患者血管通路維護相關證據(jù)的內(nèi)容、特征和等級評價結果Table 2 Content，characteristics and grade evaluation results of evidence related to vascular access maintenance in MHD patients

作者貢獻：聶鈺璐負責文章的構思與設計、文獻檢索與證據(jù)提取、證據(jù)評價、論文撰寫；施月仙負責文章的構思與設計、證據(jù)評價、論文的修訂和校審，對論文整體負責；侯姣慧、馬莉負責文獻檢索與證據(jù)提取。

本文無利益沖突。