運用黃芪桂枝五物湯治療汗證醫案一則

廖云立，吳紅彥

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.深圳羅湖區中醫院，廣東 深圳 5180011）

汗證是臨床上一種十分常見的疾病，該病雖然不會直接影響患者生命健康，但往往會對患者的日常生活造成不便，影響患者生活質量，影響患者學習、工作，對患者造成心理負擔。中醫藥能通過調理患者營衛之氣的運行和氣血陰陽臟腑治療汗證，有著獨特的優勢并在臨床上常常能取得不錯的效果。在吳紅彥教授日常診療中，汗證患者非常多見，通過辨證治療，大多能得到改善或痊愈。

1 汗證的病因病機

出汗是人體的生理現象，是一種驅邪外出的方法，在正常情況下，天氣炎熱、著衣過多、行走勞作等都會導致含量的增多。而病后體虛、情志不舒、思慮過度、亡血失去精等則會導致人體體內陰陽失調、表虛不固、腠理開泄失常，則汗液疏泄異常。

《素問》中提到“陽加于陰，謂之汗”，陽氣蒸發陰液，從腠理排泄而出，則形成汗液。而腠理的開合受到衛氣的調控，保證汗液排泄節制。衛氣受損、陰陽失調，則腠理開合失司或腠理不固，導致汗液外泄失常，即發生自汗等病理現象。

機體的營衛失和與陰陽失調、導致腠理不固，產生汗證。白天時時汗出，動輒加重者，稱為自汗。而夜間汗出，醒來汗自止者稱之為盜汗，也稱為寢汗。根據汗證部位的不同，可分為頭汗、手足汗、心胸汗、腋汗、陰汗、半身汗等[1]。

《內經》認為汗液是人體的一種重要津液，他的生理和病理的變化與精血液關系密切，并說明氣溫的升降與著衣的多少是導致生理性出汗的原因：“天暑衣厚則腠理開，故汗出”、“天寒則腠理閉”。而病理性出汗則多是人體內陰陽失調的結果。病理性出汗與五臟關系都很密切，正所謂“五臟皆有汗”，而在其中，肺、心、脾、腎與汗證的發生關系最為密切。肺為司汗之臟，肺主外，合皮毛，是為汗之關。肺主司營衛，為汗液出道之司。可見肺主營衛與汗液的排泄關系密切。肺有宣發衛氣的功效，而衛氣又有著承擔顧護肌表，制約玄府開閉的功效[2]。許多汗證病人為年老素體虛弱或病后體虛，或久患咳喘，耗上肺氣，表虛冒風，導致肺氣虧虛、陽氣不足、營衛不和、表衛失司，繼而腠理開泄失常，出現汗液異常的排泄。《素問》中提到“五臟化液，心為汗。”心主神明，五臟六腑之大主也[3]。汗液的排泄，腠理的開合受心神所控。思慮、勞煩過度，容易損傷心神，日久則氣血生化減少。心氣不固，守衛不及，則心液自汗而出，血不養心，容易導致汗液疏泄過度，引起汗證的發生。情志抑郁不舒，容易導致體內氣機的郁滯，氣機郁滯化火，內體火熱則逼迫津液外泄，導致自汗與盜汗的產生。非但如此，《臨證指南醫案·汗證》中提到：“心陽虛，不能衛外而固，則外傷而自汗。”而脾為后天之本，水谷之海，氣血生化之源。血液、津液的產生源于脾之水谷精氣，脾主運化，能講水谷精微中多余的水分通過肺、腎的氣化轉化為尿液和汗液排出體內。脾虛則血液、津液生化無源，影響汗液的產生排泄。腎主液，腎氣入心則為汗，煩勞、火熱、房勞過度傷腎陰，則陰津虧損，腎精不足，導致心腎不交，陰虛火旺，亦可致陰液的失守外泄從而產生自汗。汗證的病因病機較多，吳紅彥教授認為自汗的病機有六，一是肺衛不固，二為心腎陽虛，三是心脾兩虛，四是陰虛火旺，五是陽脫，六是里熱郁蒸。肺衛不固氣虛者多見少氣懶言、神疲、乏力、呼吸氣短、汗出畏風。心腎陽虛者易見肢冷、畏寒、舌淡苔白滑、脈沉。心脾兩虛者可見面色少華，心悸失眠或睡時汗出，舌淡脈細。里熱郁蒸實熱多以里熱、濕熱蒸迫為主，汗多黃或黏，或汗出伴隨里熱、大便干結。陰虛火旺之熱者，則可見汗出兼陰虛狀表現。故根據不同的病因病機，臨床上辯證非常重要，治法和選方用藥也會根據辯證的不同而不一。

2 病案舉隅

賴某，女，59歲，初診：2019年04月08日。主訴：自汗5年余。現病史：5年前出現汗出增多，稍活動后汗出尤甚，渾身大汗淋漓，以頭面、后背汗多，頭發、衣衫濕透，須常備毛巾擦汗。受風后易感冒，食寒涼刺激食物后易呃逆胃部脹痛，睡眠欠佳，夜間易醒，胃納可，二便正常，舌淡，苔薄，脈沉細。診斷為自汗，證屬營衛不和，先擬調和營衛，斂陰止汗。處方：桂枝10克、炒白芍10克、炙甘草6克、煅龍骨30克先煎、煅牡蠣30克先煎、黃芪20克、浮小麥20克、麻黃根9克、桑葉15克、醋五味子15克、山藥15克、麩炒白術15克，共6劑。用法:水煎服，一次用量:200mL。

二診：2019年04月15，患者服藥后睡眠情況見好轉，容易驚醒的癥狀有所改善。自汗癥狀未減，稍微活動即見大汗淋漓。頭面、后背汗較多。進食刺激性食物后易腹脹呃逆。胃納可，二便正常。舌淡，苔薄，脈沉細。處方：桂枝10克、炒白芍10克、炙甘草6克、煅龍骨20克、煅牡蠣20克先煎、黃芪25克、浮小麥30克、麻黃根10克、附片10克先煎、炒酸棗仁15克、干姜10克、麩炒白術15克、防風5克，共7劑用法:煎服，一次用量:200mL。

2019年04月22三診:患者服藥后睡眠情況稍好轉，容易驚醒癥狀明顯改善。自汗較前次有所減輕，活動后仍見大汗淋漓，頭面、后背汗多。進食刺激性食物后易腹脹呃逆。大小便可。舌淡，苔薄白，脈細，關脈尺脈沉。診斷：自汗(肺衛不固)，處方：生石膏30克先煎、知母10克、炙甘草10克、煅龍骨30克先煎、煅牡蠣30克先煎、黃芪30克、浮小麥30克、麻黃根15克、鹽車前子20克、醋五味子15克、山藥30克、麩炒白術15克、防風10克，共6劑用法:沖服，一次用量200mL。

2019年04月29日四診：患者上次服藥后自汗癥狀改善，仍易腹脹呃逆，見大便不成形，小便正常，睡眠情況明顯見改善。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩，尺脈沉。處方：生石膏60克先煎、附片15克先煎、炙甘草15克、煅龍骨30克先煎、煅牡蠣30克先煎、黃芪30克、浮小麥30克、麻黃根15克、鹽車前子30克、醋五味子15克、炮姜15克、麩炒白術15克、防風10克共7劑，用法:煎服，一次用量:200mL。

3 按語

汗證，指的是不因為氣候炎熱、著衣過多、情緒激動、行走勞作而引起的汗液外泄失常的病證。人體陰陽的失調導致營衛不和、衛表不固，則致肌膚汗液外泄，汗液淋淋。在此案中，患者屬于在臨床中非常常見的汗證之一自汗，患者衛表不固，時時汗出，動則汗出加重。本病患者患此病日久，出汗量多，受風易感冒，故結合舌脈之象，應診斷為營衛不和、肺衛不固，在治療上當予以調和營衛、益氣固衛。吳教授選方黃芪桂枝五物湯加減以調和營衛。

黃芪桂枝五物湯出自張仲景的《金匱要略》。本方由桂枝湯減甘草加黃芪組成，即黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗，功能調和營衛，溫通血脈,振奮陽氣。縱觀黃芪桂枝五物湯全放，皆為補益之品而無攻伐之效，因此在使用黃芪桂枝五物湯治療汗證時，必須辯別患者虛實，適用于氣血陰陽虛損的患者，而實邪所致汗證則不宜使用[4]。

此方中黃芪為君，補脾肺之氣，能益氣固表止汗，桂枝辛溫，外散風寒，益氣溫陽，內固肺衛；黃芪桂枝并用，以益氣通陽固表之力增強。芍藥酸苦益營斂陰，桂枝與芍藥合用，辛酸散斂開合并用,調營衛和表里，溫陽透表中又有斂汗養陰之效,斂陰和營之中有調衛散邪之功,營衛調和則能使汗液外泄節制有度。患者在進食寒涼刺激食物后容易呃逆、胃部脹痛不適，是中焦脾胃虛弱之象，故加以麩炒白術健脾補中，健脾則氣血生化有源、黃芪配白術，加強固表止汗之功。在此基礎上酌加醋五味子以益氣生津，麻黃根、浮小麥益氣固澀斂汗，以防汗泄過度而耗傷陰液；患者在初診時告知夜間睡眠欠佳，故在此基礎上加以煅龍骨、煅牡蠣收斂的同時鎮心安神助眠。方中桑葉性潤燥，是以防汗液外泄過度傷陰。山藥補脾肺腎氣，甘草益氣和中并能調和諸藥。諸藥合用，共湊益氣固衛、調和營衛，斂陰止汗。二診詢患者睡眠有所，故在原方的基礎上削減煅龍骨、煅牡蠣用量，加用炒酸棗仁。加用附片、干姜、防風外散風邪，內升清陽，助黃芪、白術益衛固表，又可解表祛風邪，黃芪配防風固表不留邪；附子、干姜溫腎助陽，復陽固表，調和營衛，益氣固脫，固表止汗。現代藥理研究發現，生石膏有抑制汗腺分泌的作用，吳教授在既往治療汗證上亦會視患者體質的基礎上，加以應用石膏，并大多取得非常好的效果。故在三診使用取得較好療效的情況下四診加大了石膏的用量，組方縝密，用藥精練，取得較好的效果。

4 討論

汗證治療的關鍵在于辯證，辯證是否準確往往決定了治療效果的好壞，因汗證常伴隨其他基礎病癥產生，故在診療汗證時應先考慮患者是否存在其他基礎病癥，對基礎病癥的診斷與治療非常關鍵，并在此基礎上分析寒熱虛實、汗出的部位、多少、出汗的時間、舌脈等以辨證論治。辯證準確后在經方或經驗方的基礎上根據患者的情況加減用藥。單獨出現的汗證大多預后良好，在經過恰當治療后能夠在短期見好轉或者至于。而其他疾病進行中伴隨出現的汗證，，病情通常較為嚴重，在治療上要主要針對原發疾病進行治療，而且常常在原發病癥好轉和治愈后，出汗的表現才會有所減輕或治愈。而受累臟腑多的復合病證、或各種虛證所導致的自汗、盜汗，一般預后較差。