永久心臟起搏器術后房顫發生的影響因素新進展

劉星辰 范 潔

1.昆明醫科大學研究生部 云南 昆明 650500

2.云南省第一人民醫院心血管內科 云南 昆明 650100

如今，心臟永久起搏器植入已經得到廣泛的應用，各類型起搏器及起搏功能可以滿足大部分緩慢性心律失常患者的需要，但永久起搏器術后房顫發生也越來越多，已引起臨床醫生的注意。導致心臟永久起搏術后房顫的發生有不同的影響因素，而且不同的臨床試驗顯示出不同的臨床結果。近年來生理性心臟起搏的概念逐漸被廣大臨床醫師接受，生理性心臟起搏對減少永久心臟起搏器術后房顫有更多獲益。

1 心臟永久起搏器植入后房顫的流行病學

2004年我國流行病學調查顯示，我國房顫總患病率為0.77%，在≥80歲人群總高達7.5%；起搏器術后房顫(包括陣發性房顫及慢性性房顫)發生與累計發生率約30%～-40%[1]，高于普通人群。Michael O等[2]研究顯示，2010位竇房結病變患者經6年的隨機后發現起搏器術后房顫發生率為22.5%。Lima C等研究顯示，等經過15.7±7.7個月的隨訪，有21.6%的放置起搏器的患者發生了房顫[3]；2016年日本的一項納入395名患者，平均隨訪3.1年的回顧性臨床試驗發現起搏器術后房顫發生率為21.3%[4]。目前起搏器監測房顫主要用快速心房事件定義(atrial high-speed episodes，AHREs，指由起搏器記錄到的心房頻率大于一定次數并持續一定時間的心房高頻事件)，由于每項臨床試驗AHREs定義及人群、年齡、隨訪時間、既往可能存在隱匿性房顫等其他病史不同，所以流行病學顯示不同，但起搏器術后患者與正常普通人群及高齡人群房顫發生率仍有顯著差異。

2 心臟永久起搏器術后發生房顫的影響因素

2.1 起搏模式 生理性起搏(physiologic pacing)通常指得是單腔AAI(R)及雙腔DDD(R)，非生理性起搏器通常指單腔VVI(R)，幾項大型的臨床試驗隨訪了兩組起搏器術后的房顫發生率以證實哪種起搏模式可以使患者獲益。

CTOPP[5]研究入選了2568名既往無慢性房顫的安裝起搏器的患者，為隨機，前瞻性臨床研究，結果顯示心房顫動的年發病率，生理起搏組較低(5.3%)，心室起搏(VVIR)組(6.6%)較高。MOST[2]入選2010位竇房結病變患者，進行了6年的隨機，前瞻性試驗，得出結論房顫總發生率22.5%，與DDDR(21%)組相比，VVIR(24%)的陣發性房顫率略高。2011年的一項隨機、前瞻研究DANPANCE[6]及其發現在病態竇房結綜合征患者中AAIR起搏器起搏器術后發生陣發性房顫的發病率高于DDDR組，但慢性房顫的發生率沒有差異。DANPACE亞組分析[7]未發現雙腔起搏器及單腔起搏器在房顫發病率統計學差異；UKPACE入選2021名70歲以上老年房室傳導阻滯患者，在放置起搏器的前18個月中，DDDR組房顫的發生率較高，在起搏器植入后數月兩組沒有統計學差異(P=0.74)。既往認為DDD(R)起搏模式更接近心臟生理，可以減少起搏器綜合征的發生，但房顫的發生生理性起搏組沒有顯示出更多的優勢。近年來認為，傳統的生理性起搏不是真正意義上的生理性起搏。

2.2 心房超速功能 隨著起搏器功能不斷完善，一些起搏器新功能如心房超速抑制功能可能可以終止快速的房性心律失常事件。

Andreas Schuchert等進行一項多中心、前瞻性、隨機、單盲、交叉研究，171例于置入雙腔起搏器(DDD，DDDR)，既往大于3個月陣發性房顫病史的患者中，一組給予單獨觸發心房超速起搏(triggered atrial overdrive pacing)功能，發現其降低了房顫負荷。另一組給予激活及連續組合心房超速起搏(combination of triggered and continuous overdrive pacing)，發現其增加了心房起搏的百分比，對預防陣發性房顫的沒有益處[8]。SAFARI研究也指出，在陣發性房顫和心動過緩患者中心房超速抑制(prevention pacing therapies PPTs)是安全的，并且減少了房顫負擔[9]。ADOPT-A[10]研究也指出心房超速抑制可以減少房顫負擔，但ASSERT亞組分析[11]、OASES[12]及AFT[13]研究均未得出心房超速抑制減少房顫負擔的結論。我國香港地區發表的SAFE研究的心房超速抑制功能分別放置在右心耳及低位右房間隔，同樣得出了未能減少房顫負荷[14]。

2.3 起搏部位 右室心尖部(RVA)起搏具有安置電極方法簡單，電極尖端易于固定等優點是放置起搏器的常見部位，右室起搏存在多種危害：起搏器介導的心室非同步、房室非同步、二尖瓣反流、起搏器心肌病等，臨床中約77%的患者病態竇房結綜合征患者具有完好的房室傳導和窄QRS波，即正常心室激動順序，傳統右心室起搏造成類似左束支傳導阻滯(LBBB)，導致寬QRS波，對心室功能及結構產生負性結果，且增加房顫風險；Danish I[15]及Danish II[16]研究顯示：具有較高的右室起搏比例，房顫的發生率顯著增加，與心室起搏相比，心房起搏房顫發生率顯著降低，即使用DDDR模式雖然可以使房室同步，但上述實驗提示頻繁的右心室起搏可以加重房室非同步，進而加重心肌損害，SAVE PACe研究表明：與傳統雙腔起搏器組相比，在保障心房起搏的前提下，減少右室起搏(Search AV Search AV(+)，MVP)的試驗組可以減少90%以上的不必要的右室起搏，且可以使持續性房顫風險性降低40%，[17]，植入起搏器患者中，AAI(R)可以保持正常的房室激動順序，避免了右室起搏，但需要保證房室正常傳導，竇房結功能不全患者會進展房室傳導阻滯，限制了AAI的發展。DANPACE另一項亞組分析顯示，在396名置入DDDR患者中改變心房起搏百分比與房顫發生沒有關系。JUAN等研究發現主動固定電極置入與AHREs有關[18]。

3 起搏器術后房顫的預防及治療

傳統的右室心尖部起搏心房、心室電活動改變造成血流動力學改變，起搏誘發的電重構可發生陣發性房顫及持續性房顫。目前認為保持房室同步最重要及避免頻繁右室心尖部起搏對預防房顫最為重要。為減少右室心尖部起搏應避免設置較短的房室間期，為避免房室失同步，房室間期最好不超過220～240 ms。對于長PR間期或AVB患者，盡量不要應用最小化心室起搏的功能。積極治療控制可能誘發房顫的原發疾病如冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病等對于預防起搏器術后房顫同樣很重要。選擇性房間隔起搏和心房超速起搏無預防持續性房顫的效應，與上述部分臨床試驗相符。對于存在房間傳導阻滯的病竇患者，可考慮選擇低位房間隔或雙房同步起搏預防持續性房顫。除了針對原發心臟疾病的治療，要根據患者的栓塞風險及出血風險評估患者使用抗凝藥物指征，預防血栓，控制心室率，減輕癥狀，有指證時及時急診電復律，必要時行導管消融以維持竇性心律治療。

4 小結

自從1958年第一臺起搏器問世以來，起搏器的應用越來越廣泛，起搏器功能不斷擴充，造型越來越小巧，最佳的起搏器放置部位也在探索中。永久起搏器植入后房顫的發生造成患者生活質量下降，栓塞風險會給家庭及社會造成巨大經濟負擔，也給我們帶來了新的挑戰。從近年的一些臨床研究來看，希氏束、右室雙部位、左室、雙心室部位起搏等起搏部位可以使術后房顫發病率降低，使用減少不必要的右室起搏功能也可以降低房顫的發生率，從而減少栓塞事件的發生；心房超速抑制功能是否能改善房顫負擔目前仍有爭議，期待更多的大型臨床試驗得出進一步的結論；隨著起生理性起搏功能不斷完善，起搏器術后發生房顫的發病率下降，循證醫學下的優化起搏策略，為臨床心臟永久起搏器的功能設置提供新的思路。