清遠市耐多藥肺結核患者治療效果及其影響因素分析

周正華，梁志勇，鄧小懂 (廣東省清遠市慢性病防治醫院呼吸科，廣東 清遠 511500)

肺結核是經呼吸道廣泛傳播的一種慢性傳染性疾病，部分患者結核桿菌對一種以上抗結核化療藥物出現耐藥現象則稱為耐多藥肺結核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis,MDR-PTB)，臨床治療MDR-PTB患者較為困難，病程遷延難愈，使得患者死亡的風險性明顯升高[1]。我國是肺結核發病率較高的國家，近些年研究顯示MDR-PTB對我國結核病防治工作造成嚴重妨礙，已成為影響我國人民群眾身體健康及生活質量的重要公共衛生問題[2]。近些年我院收治102例MDR-PTB患者，現將治療效果及其影響因素進行總結及詳細分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2016年2月～2018年12月期間治療的102例MDR-PTB患者病例資料，其中男60例，女42例，年齡20～73歲，平均為(42.1±8.4)歲，病程1～7年，平均為(5.1±1.6)年。

1.2病例納入及排除標準：病例納入標準：①所有患者根據既往抗結核病史、實驗室檢查等均符合MDR-PTB診斷標準[3]；②患者年齡>18歲；③所有患者均簽署治療同意書；④所有患者均完成抗結核療程治療，且隨訪資料完整無缺失。病例排除標準：①合并心肝腎等重要臟器生理功能障礙、惡性腫瘤疾病及其他系統性疾病的患者；②對抗結核藥物有過敏反應的患者；③處于哺乳期、妊娠期的婦女。

1.3治療及管理措施：所有患者均采用相同的治療及管理措施，治療措施：采用個體化抗結核化療方案予以治療，主治醫師根據MDR-PTB患者既往抗結核化療藥物應用史、痰涂片肺結核桿菌一、二線藥敏試驗檢測結果以及患者個體情況予以制定。管理措施：患者抗結核化療治療整個期間均由專科醫生進行規范化治療和衛生宣傳教育，患者每周定期至本疾病預防控制中心領取抗結核藥物，社區醫生定期進行家庭隨訪、數藥核實、誤期追回，患者家屬家庭督導確保患者堅持完成整個抗結核化療療程，部分患者早期需住院進行治療。

1.4調查方法：采用自制問卷調查表和查詢MDR-PTB患者病歷資料、登記管理卡等方式進行調查，主要內容為：一般資料、抗結核治療既往史、相關影響因素等。由經過統一培訓的調查人員采取電話、微信或QQ等方式預約患者復診或家庭隨訪，詳細填寫問卷調查表。

1.5相關概念

1.5.1治愈：符合下列任一條件者視為治愈，①堅持完成整個抗結核療程，在治療后期1年內，至少有連續5次痰培養檢查示肺結核桿菌陰性表現，且每次檢查間隔時間至少1個月；②堅持完成整個抗結核療程，在治療后期1年內，僅有1次痰培養檢查示肺結核桿菌表現，而之后至少連續3次痰培養檢查示肺結核桿菌陰性表現，每次檢查間隔時間至少1個月，且患者臨床癥狀及體征未見明顯加重趨勢，肺部影像學檢查示病灶組織完全吸收。

1.5.2失敗：符合下列任一條件者視為失敗：①抗結核療程最后1年內連續5次痰肺結核桿菌培養檢查中有2次或2次以上呈陽性表現；②抗結核療程最后3次痰肺結核桿菌培養檢查中有任何一次呈陽性表現；③某些原因導致提前中止抗結核治療者。

1.5.3死亡：患者因某些原因在抗結核治療期間出現死亡。

1.5.4丟失：患者因某些原因導致抗結核治療期間連續中斷2個月或以上。

1.5.5遷出：患者因某些原因轉診至其他疾病預防和控制中心治療。

1.6統計學方法：采用SPSS19.0統計軟件包對采集到的數據資料進行分析，單因素采用χ2檢驗，多因素采用logistic回歸法分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1MDR-PTB患者抗結核治療效果：102例MDR-PTB患者抗結核治療效果為：治愈54例，治愈率52.94%；失敗28例，失敗率27.45%；死亡15例，死亡率14.71%；丟失3例，丟失率2.94%；遷出2例，遷出率1.96%。

2.2MDR-PTB患者抗結核治療失敗及死亡單因素分析：經單因素分析發現抗結核化療是否規則、抗結核化療方案是否合理、是否存在肺部空洞性病灶等因素與MDR-PTB患者抗結核治療失敗及死亡有明顯相關性(P<0.05)，見表1。

表1 MDR-PTB患者抗結核治療失敗及死亡單因素分析

2.3MDR-PTB患者抗結核治療失敗及死亡多因素分析：經多因素分析發現抗結核化療是否規則、抗結核化療方案是否合理、是否存在肺部空洞性病灶是MDR-PTB患者抗結核治療失敗及死亡的主要危險因素(P<0.01)，見表2。

表2 MDR-PTB患者抗結核治療失敗及死亡多因素分析

3 討論

近些年世界各國結核疫情呈明顯加重的趨勢，再加上抗結核化療藥物治療缺乏規范化和合理性配伍等問題，使得MDR-PTB發生率及患病總人數均明顯升高，導致我國肺結核疾病防治工作更為困難[4]。我國主要采用二線抗結核藥物組成的抗結核化療方案進行治療，較多文獻報道顯示MDR-PTB患者治愈率為29%～86.5%，治愈率比較存在較大的差異性[5-6]，本研究顯示102例MDR-PTB患者中治愈54例，治愈率為52.94%，分析原因為各地MDR-PTB患者治愈率可受到較多因素的影響。

本研究顯示，抗結核化療是否規則是影響MDR-PTB患者抗結核治療失敗及死亡的重要危險因素，分析原因主要是抗結核化療期間患者管理不善、抗結核藥物不良反應以及患者家庭經濟困難等因素導致不規則治療發生[7]，由于二線抗結核藥物治療期間出現的藥物不良反應較多，有近20%的患者需要調整抗結核化療方案而導致不規則治療，目前建議采用全程督導管理MDR-PTB患者抗結核治療[8]，但目前結核防治機構尚未將MDR-PTB管理療效納入考核監測指標，也未形成有效的管理機制，再加上部分患者治療依從性較差、抗結核治療時間較長等因素，此外部分患者無法定時至防治中心定期復診，均可導致不規則治療患者明顯增多，最終影響患者的抗結核療效[9]。抗結核化療方案是否合理也是影響患者抗結核治療失敗及死亡的重要危險因素，主要體現在抗結核化療藥物配伍不合理、抗結核藥物治療劑量不足以及抗結核治療時間不足，出現上述現象與醫務人員對個體化抗結核治療方案、抗結核藥物不良反應認識存在較大差異有密切聯系，部分醫務人員對MDR-PTB治療缺乏豐富的經驗，因此應加強這方面的培訓教育，合理制定抗結核化療方案，最終明顯提高患者的抗結核治療效果[10]。本研究還發現，是否存在肺部空洞性病灶是影響患者抗結核治療失敗及死亡的重要危險因素，分析原因為肺部存在空洞性病灶，使得病灶內部生理結構出現明顯紊亂，導致病灶血液供應不足，使得抗化療藥物難以順利進入肺部病灶組織，藥物作用濃度偏低，無法有效抑制肺結核桿菌繁殖，最終導致患者治療效果欠佳。因此醫務人員應采取各種措施促使肺部空洞性病灶盡快閉合或縮小，這樣可有助于治療效果的改善。

綜上所述，抗結核化療是否規則、抗結核化療方案是否合理、是否存在肺部空洞性病灶是影響MDR-PTB患者抗結核治療失敗及死亡的主要危險因素，應采取積極有效防治針對措施，這樣才可明顯提高MDR-PTB患者的治愈率。