基于RPYS的醫(yī)院評審歷史根源與演化研究

(武漢大學政治與公共管理學院 湖北 武漢 430072)

一、引言

醫(yī)院評審是國際上盛行的一種醫(yī)院質(zhì)量評估制度，國際上通稱“醫(yī)療機構(gòu)評審”，指由一個醫(yī)療機構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對該機構(gòu)進行評估，以判斷評定這個機構(gòu)滿足質(zhì)量管理體系標準的符合程度[1]。醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要舉措[2],作為促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的有效手段，已受到世界范圍內(nèi)許多國家與地區(qū)的高度重視。

基于醫(yī)院評審及相關(guān)領域文獻的研究，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外研究該領域的起源及發(fā)展過程的文獻，多數(shù)對1951年醫(yī)院評審機構(gòu)開始建立后的發(fā)展變化進行分析，如劉庭芳(2012)對包括國際醫(yī)療質(zhì)量體系、美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評價、美國最佳醫(yī)院、湯森路透百佳醫(yī)院和我國海南省第三方醫(yī)院評價在內(nèi)的，全面應用安全與質(zhì)量持續(xù)改進工具的中外醫(yī)院評價模式進行系統(tǒng)的比較分析[3]；高歡，王華等(2012)對美國、德國、英國、澳大利亞四個國家的醫(yī)院評審體系及歷史發(fā)展進行了介紹[1]；Roberts JS，Coale JG等(1987)系統(tǒng)介紹了醫(yī)院認證聯(lián)合委員會(JCAH)的歷史[4]；McCleary D.(1977)介紹了醫(yī)院認證聯(lián)合委員會簡史以及其結(jié)構(gòu)、目的和活動，認為JCAH對改善醫(yī)療服務產(chǎn)生有效影響[5]。

但國內(nèi)外學者都較少對醫(yī)院評審領域歷史根源進行探索研究。探索一個學科或研究領域的歷史根源問題，找出對該學科起源具有重要作用的根源文獻，對于學科的建設和研究具有重要意義[6]。本文試圖使用一種新興的文獻計量分析工具——參考文獻出版年圖譜(reference publication year spectroscopy，RPYS)，從海量文獻中發(fā)現(xiàn)可能與該領域起源相關(guān)的經(jīng)典文獻，來探究醫(yī)院評審領域的歷史根源及演化過程。

二、數(shù)據(jù)與方法

(一)數(shù)據(jù)獲取

本研究的數(shù)據(jù)來源于Web of ScienceTM(以下簡稱“WOS”)核心集合，檢索策略為：主題=((hospital*)AND(accreditation*OR certification*))；時間跨度=1900-2018，引文索引=SCI-EXPANDED(1979-)，SSCI(1900-)，A&HCI(1975-)，CPCI-S(1996-)，CP-CI-SSH(1996-)，其中括號內(nèi)的年份為本單位(武漢大學)購買引文索引數(shù)據(jù)的起始年；檢索時間：2018年6月10日。最終得到與醫(yī)院評審相關(guān)的文獻共3501篇(具體見表1)，在數(shù)據(jù)檢索結(jié)果界面中選擇“全記錄和引用的參考文獻”導出純文本格式的題錄信息。

表1 研究數(shù)據(jù)概覽

(二)RPYS方法

RPYS全稱為reference publication year spectroscopy，譯為“參考文獻出版年圖譜”。分析的基本原理是：從所下載的施引論文的參考文獻集合中提取參考文獻的發(fā)表時間，并將同一年份所出版的文獻被引頻次累加，進而形成參考文獻出版年圖譜曲線。在參考文獻出版年圖譜曲線中，橫軸表示參考文獻所出版的時間，縱軸表示在同一年份所有論文被引頻次的總和。RPYS實際上是對引文數(shù)據(jù)分析的推進，是對參考文獻中“文獻信息”、“期刊信息”、“作者信息”分析的發(fā)展，是通過對施引文獻參考文獻時間信息挖掘來分析學科或主題歷史根源和發(fā)展的一種新視角[7-9]。數(shù)據(jù)處理與分析步驟如下：

(1)從WOS中檢索關(guān)于醫(yī)院評審的全部文獻，下載所有的文獻記錄。

(2)通過RPYS.exe工具抽取所有的參考文獻記錄，得到初步的RPYS曲線和文獻列表。

(3)RPYS曲線解讀。在RPYS曲線中，一共包含 2 條曲線。一條曲線為Number of Cited References(參考文獻數(shù)量)，是在同一年份論文總被引頻次;另外一條曲線是 Deviation from the 5-year-median(5 年中值的偏差)，用來輔助突出顯示出版年圖譜曲線。在RPYS曲線進行整體分析的基礎上，對曲線局部重點信息進行分析(例如峰值、區(qū)間曲線等)。

(4)通過參考文獻出版年圖譜建立被引文獻的頻次分布，確認最高被引文獻分布情況。

三、結(jié)果和分析

(一)醫(yī)院評審的參考文獻出版年圖譜整體分析

從1900-2018年醫(yī)院評審領域參考文獻出版年圖譜(見圖1)可以看出參考文獻總被引頻次最高的是2010年，達到4353次，表明2010年是全球醫(yī)院評審領域研究的高產(chǎn)期，很多重要的、高質(zhì)量的領域相關(guān)文獻在這一年發(fā)表。醫(yī)院評審領域參考文獻的被引總頻次隨著時間的發(fā)展成不斷上升的趨勢，這種趨勢一直持續(xù)到 2010 年，在這之后曲線有所降低。一方面，這種累計是由醫(yī)院評審文獻產(chǎn)出量的增加引起的，反映了醫(yī)院評審研究的關(guān)注度增多；另一方面，曲線顯示了隨著醫(yī)院評審的不斷成熟，產(chǎn)生了一批高影響力的醫(yī)院評審學術(shù)論文，這些論文主要位于RPYS的峰值部分,即2006-2010年。2010 年之后的降低符合學術(shù)論文被引的一般規(guī)律——早期發(fā)表的論文更容易獲得更多的引用次數(shù)，新近發(fā)表論文被引量需要經(jīng)過一段時間的積累。

圖1 1900-2018年醫(yī)院評審領域參考文獻出版年圖譜

(二)醫(yī)院評審歷史根源與演化

從世界范圍來看，1951年美國外科學會聯(lián)合內(nèi)科學會、醫(yī)學會、醫(yī)院協(xié)會以及加拿大醫(yī)學會成立了美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會，最早開始醫(yī)院評價工作。因此，本文以1951年為界，對文獻的出版年曲線進行分析。

1.1900-1951年醫(yī)院評審領域參考文獻出版年圖譜分析

圖2 1900-1951年醫(yī)院評審領域參考文獻出版年圖譜

從圖2可以看出，1900-1951年間，醫(yī)院評審領域參考文獻出版年圖譜出現(xiàn)了13個明顯的峰值。表明在1900-1951年存在一些對醫(yī)院評審領域的起源和發(fā)展比較重要的歷史文獻。結(jié)合yearcr.dbf中每篇文獻的被引頻次綜合分析，除1912年、1923年、1931年、1938年、1940年、1942年、1946年和1950年幾個年份外，其余峰值點對應年份的文獻被引頻次都為1，因此最終選擇剩余的8個峰值進行分析對。1900-1952年被引次數(shù)最多的參考文獻進行了整理，具體情況如表2所示。

表2 1954-1987年間被引頻次最多的參考文獻

由圖2和表2可知，第一個峰值指向1912年Cabot和Richard C[10]發(fā)表的題為Diagnostic pitfalls identified during a study of three thousand autopsies的文獻，通過對3000具尸體進行解剖，與死亡證明的結(jié)果相比較，總結(jié)出一些診斷中容易出現(xiàn)的錯誤。第二個峰值指向1931年Shewhart W.A.(現(xiàn)代質(zhì)量控制之父)[11]出版的名為Economic control of quality of manufactured product的著作，介紹了統(tǒng)計控制的基本概念和優(yōu)勢，表達產(chǎn)品質(zhì)量的方式，質(zhì)量控制規(guī)范的基礎，取樣質(zhì)量波動，允許的質(zhì)量變化以及在實踐中進行質(zhì)量控制。

第三、六、七個峰值分別指向1938年Kendall M.G.[12]發(fā)表的A new measure of rank correlation，1946年SS Stevens[13]發(fā)表的On the Theory of Scales of Measurement，以及1950年Levey S和 E.R.Jennings[14]發(fā)表的The use of control charts in the clinical laboratory，三篇文章均與方法論相關(guān)。第一篇文章提出了一種新的秩相關(guān)度量方法τ；第二篇文章提出了已經(jīng)成為社會科學衡量標志的名義變量、定序變量、定距變量和定比變量的定義規(guī)則；第三篇文章介紹 了運用統(tǒng)計分析為臨床實驗室構(gòu)建控制圖的方法。

整體來看，7個峰值共指向6篇文獻1本著作。6篇文獻中1篇與社會學相關(guān)，2篇與臨床醫(yī)學相關(guān)，3篇與社會研究方法相關(guān)；1本著與企業(yè)質(zhì)量控制相關(guān)。表明早期醫(yī)院評審關(guān)注臨床醫(yī)學的死亡證明數(shù)據(jù)，借鑒企業(yè)質(zhì)量控制的經(jīng)驗，結(jié)合社會學的理論，運用統(tǒng)計學等社會研究方法，綜合形成了醫(yī)院評審領域的學科基礎。

2.1952-2018年醫(yī)院評審領域參考文獻出版年圖譜分析

圖3 1952-2018年醫(yī)院評審領域參考文獻出版年圖譜

從圖3可以看出，1952-2018年間，醫(yī)院評審領域參考文獻出版年圖譜出現(xiàn)了7個明顯的峰值，分別是1967年、1980年、2000年、2004年、2006年、2010年、和2014年，這表明在1952-2018年中有對醫(yī)院評審領域的發(fā)展比較重要的研究成果發(fā)表。對1952-2018年被引次數(shù)最多的參考文獻進行了整理，具體情況如表3所示。

表3 1952-2018年間被引頻次最多的參考文獻

第一、二個峰值指向1967年年B Glaser和A Strauss[17]編著的一本著作和1980年White和Halbert[18]發(fā)表的一篇文章，兩者均與方法論相關(guān)。前者介紹了社會研究中的定性方法；后者介紹了一種關(guān)于異方差直接檢驗的方法。

第三、四個峰值指向2000年Kohn等[19]和2004年Landrigan CP等[20]發(fā)表的和醫(yī)療失誤相關(guān)的兩篇文章，To err is human:building a safer health system和Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units前者指出醫(yī)療系統(tǒng)中存在大量因醫(yī)療失誤導致的不良事件，而導致大量失誤出現(xiàn)的根本原因是醫(yī)療保健系統(tǒng)本身存在問題，需要建立一個更安全的醫(yī)療系統(tǒng)；后者通過實驗證明實習醫(yī)師在24小時或以上頻繁班次工作時比在較短班次工作時犯了更嚴重的醫(yī)療錯誤，消除延長的工作班次并減少實習醫(yī)師每周工作時數(shù)可以減少重癥監(jiān)護病房的嚴重醫(yī)療失誤。

第五、六個峰值指向Jeffrey等于2006年[21]和2010年[22]發(fā)表的兩篇與醫(yī)療機構(gòu)評審相關(guān)的文章，A prospective,multi-method,multi-disciplinary,multi-level,collaborative,social-organisational design for researching health sector accreditation和Health service accreditation as a predictor of clinical and organisational performance:a blinded,random,stratified study，前者提出了一個研究設計，用一個具有前瞻性的，多方法、多層次、多學科的方法來評估醫(yī)療機構(gòu)評審的有效性、影響和價值；后者通過統(tǒng)計學方法研究醫(yī)療機構(gòu)評審對醫(yī)療績效的有效性，結(jié)果顯示評審與醫(yī)療機構(gòu)的組織文化和領導能力呈正相關(guān)，與臨床表現(xiàn)間存在一定相關(guān)，與組織氛圍和消費者參與無關(guān)。

第七個峰值指向Ahmed等[23]2014年發(fā)表的題為A Systematic Review of the Effects of Resident Duty Hour Restrictions in Surgery的文章，研究醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)規(guī)定的16小時居民工作時限(RDH)對外科臨床和教育成果的影響，結(jié)果顯示患者安全狀況并沒有明顯改善，某些醫(yī)學專業(yè)的認證考試成績卻有所下降，對于工作時限的規(guī)定需要更大的靈活性以適應住院醫(yī)師培訓需求。

總體來說，1951年之后，醫(yī)院評審體系機制逐漸得到廣泛建立應用，開始時醫(yī)院評審關(guān)注死亡證明數(shù)據(jù)的有效性，結(jié)合企業(yè)管理的理論與心理學、統(tǒng)計學等學科的研究方法。后期醫(yī)院評審領域逐步向社會醫(yī)學評價模式轉(zhuǎn)變，研究的重點逐漸轉(zhuǎn)移到如何減少醫(yī)療失誤、如何提升患者安全，以及醫(yī)院評審的有效性研究方面，學科不斷完善發(fā)展。

四、結(jié)論

通過參考文獻出版年圖譜分析，大大提前了引文分析研究的歷史根源。通過參考文獻出版年圖譜，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院評審領域最早的被引文獻發(fā)表于1813年，特別是1912-1950年期間，已經(jīng)出現(xiàn)大量醫(yī)院評審領域的基礎文獻。通過對被引高峰年份的文獻進行分析，將醫(yī)院評審研究的歷史根源大大提前。

從1900-1951年醫(yī)院評審參考文獻出版年圖譜來看，醫(yī)院評審體系在該時期雖然沒有正式建立，但已經(jīng)開始關(guān)注到醫(yī)療錯誤的存在，意識到醫(yī)療質(zhì)量的重要性，借鑒了企業(yè)管理中質(zhì)量控制的理論與方法。此外，早期其他領域方法類的著作也促進了醫(yī)院評審的理論與實踐研究。

1951年后，醫(yī)院評審的研究逐漸被重視，并取得了一系列有高影響力的研究成果。該時間段內(nèi)，早期引用的文獻以死亡證明數(shù)據(jù)的有效性以及醫(yī)療失誤為主導，關(guān)注的是評審的對象與方法，隨著醫(yī)院評審不斷發(fā)展，開始關(guān)注醫(yī)院評審本身的有效性，反映了醫(yī)院評審研究逐漸走向成熟。