剪刀型內鏡切開刀在困難部位內鏡黏膜下 剝離術治療中的應用*

徐凱，徐萍，張黎，楊靜，于海濱

[南京醫科大學上海松江臨床醫學院（上海市松江區中心醫院） 1.消化內科； 2.病理科，上海 201600]

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissec- tion，ESD）與傳統的內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）相比，不受病灶大小的限制，即使較大的病變也可做到整塊完整切除，有利于術后的病理分析，是當前消化道早癌及癌前病變的首選內鏡微創治療方法。但ESD 操作難度大，在纖薄的消化道管壁進行剝離切開稍有不慎即可發生消化道穿孔等嚴重并發癥，特別是一些操作困難部位的ESD，即使是經驗豐富的醫師操作仍十分棘手，更是初級操作者的禁忌，限制了這項技術的推廣開展。臨床上為了解決這一難題，相繼開發了新型內鏡切開刀（如水刀、flush 刀等）和新的切開技術（如牙線輔助法、隧道法等）。

VS 刀為近年來應用于ESD 治療的一種新型剪刀型內鏡切開刀，其操作類似于使用內鏡活檢鉗，大大降低了ESD 操作的難度，提高了安全性。本研究旨在探討VS 刀對一些消化道操作比較困難部位進行ESD治療的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月－2018年6月因發現消化道早癌及癌前病變擬于本科行ESD 治療，但術前評估判斷為操作困難的病例共29例。其中，男15例，女14例，年齡40 ～84歲，平均（67.10±12.05）歲。病變位于食管14例，胃食管交界2例，胃體上段小彎2例，大腸側方發育型病變11例（直腸病變累及肛管2例、直腸病變伴有瘢痕1例，右半結腸6例，回盲部2例）。病變最大徑2 ～6cm，平均（3.70±1.09）cm。

ESD 操作困難病例[1-2]：經術前評估考慮病變位于直腸肛管附近、胃竇幽門區域、胃食管交界區域和食管入口等，因操作空間狹小，內鏡操作困難；病變位于食管、回盲部及右半結腸、胃體上段小彎且病變范圍大；伴隨有瘢痕改變的病變，預計行黏膜下注射困難。

1.2 方法

1.2.1 器械 ESD 治療內鏡系統使用Olympus CLV-260 型主機，帶有附送水功能的Olympus GIF-Q260J型電子胃鏡和PCF-Q260JI 型電子腸鏡；高頻電工作站使用ERBE VIO 200D 電外科工作站；一次性高頻內鏡切除刀使用日本住友電木株式會社MD-47703 Jr型VS 刀（圖1）；其他器械包括Alton AF-D2423PN內鏡注射針、Olympus FD-410LR 止血鉗、ERBE 2200直噴氬氣噴頭和治療用內鏡頭端透明帽等。

圖1 MD-47703 Jr 型VS 刀（剪刀型刀頭）Fig.1 MD-47703 Jr type of VS knife

1.2.2 內鏡操作 所有患者術前均簽署手術知情同意書。術中患者采用氣管插管全身麻醉，左側臥位。手術步驟采用傳統的ESD 操作步驟：①沿病灶邊界外側約0.50cm 的正常黏膜處以直噴氬氣噴頭行環周型標記，大腸病變邊界清晰者可不標記；②黏膜下注射：以1 ∶10 000 腎上腺素甘油果糖溶液（加入少許靛胭脂溶液）行黏膜下注射，并觀察病灶非抬起征是否陽性；③環周切開：以Jr 型VS 刀沿標記點外緣約0.50cm 行環周形切開；④黏膜下剝離：以VS 刀沿黏膜下層切開剝離，直至將病變完整切除，切開和剝離的方法均以VS 刀鉗夾黏膜下組織并提起判斷深度合適未累及固有肌層后，給予電切模式切開剝離（圖2）；如遇較粗大血管或有活動性出血時，以VS刀鉗夾并給予電凝模式灼燒止血，再給予電切模式切開，如此反復直至病變全部切除；⑤創面處理，以VS刀將創面裸露血管鉗夾，并給予電凝模式灼燒，以預防術后遲發性止血。

圖2 VS 刀鉗夾黏膜下組織提起后行切開剝離Fig.2 The submucosa tissue was lifted by VS knife clamp and dissection

1.2.3 病理學分析 充分伸展標本，保持病灶的完整性，邊緣用細針完整的固定于泡沫板上，并標記在體內的相對位置（口/肛側、前/后壁等），以4%甲醛溶液充分浸泡固定12 ～48 h。先確定距病灶最近的切緣，以此為基準，垂直與切線方向切割，從其旁側1 mm 開始按大約2 mm 的距離平行切割，并按順序進行組織包埋及切片來進行組織病理學分析，包括病變性質和垂直切緣/水平切緣情況，如病變為惡性，還應判斷最大浸潤深度、有無血管、淋巴管及神經累及。整塊切除定義為將目標病變一次性完整切除；治愈性切除定義為垂直切緣和側切緣均陰性，惡性病變無黏膜下層深部浸潤（食管＜ 200μm，胃＜ 500μm，大腸＜ 1 000μm），無血管、淋巴管和神經累及。對非治愈性切除患者建議追加外科手術治療[3]。

2 結果

2.1 手術情況

29例患者均成功完成ESD 操作并獲得整塊切除，未發生消化道穿孔和大出血等治療相關并發癥。ESD操作時間（從開始行環周標記至病變全部切除的時間，未標記病變為自黏膜下注射至病變全部切除）為35 ～112 min，平均（64.83±17.77）min。病灶平均大小（3.70±1.09）cm。

2.2 術后病理

①14例食管病變中，食管鱗癌6例，3例累及黏膜固有層（M2），2例累及黏膜肌層（M3），1例累及黏膜下層淺層（SM1）；4例為食管鱗狀上皮高級別上皮內瘤變，4例為食管鱗狀上皮低級別上皮內瘤變；②2例胃食管交界病變為腺上皮低級別上皮內瘤變；③2例胃體病變分別為絨毛-管狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變及高分化腺癌（病變位于黏膜固有層，M2）；④11例大腸病變中，4例大腸管狀腺瘤，1例大腸管狀-鋸齒狀腺瘤，6例大腸絨毛-管狀腺瘤，其中2例伴高級上皮內瘤變。

2.3 術后病理學檢查

所有患者垂直切緣及水平切緣均為陰性。術后證實癌變的7例患者血管、淋巴管及神經均為陰性，雖然2例食管M3、1例食管SM1 的患者為ESD 的相對適應證，但術后病理判斷切緣、脈管及神經均未累及，且浸潤深度最深未超過黏膜下層200 μm，故所有病例均判斷為治愈性切除，不需追加外科手術治療。見圖3。

圖3 表淺型食管鱗癌的ESD 治療Fig.3 ESD treatment of superficial esophageal squamous cell carcinoma

2.4 隨訪

所有患者隨訪6 ～42 個月，平均（27.69±12.31）個月，均未發現復發。

3 討論

ESD 自1988年被報道應用于胃早期腫瘤以來，因其整塊切除率高、不受病變大小的限制和創傷小等優勢，具有較高的治愈性切除率和惡性極低的復發率，已成為消化道早癌及癌前病變內鏡微創治療的首選方法[4-5]。但ESD 需要在狹窄的消化道腔內進行剝離，對操作的技術要求較高，稍有不慎可能發生消化道穿孔及出血。ESD 導致消化道穿孔的發生率東、西方國家分別為3.11%和3.38%，大腸病變的術中穿孔和術后遲發性穿孔發生率分別為4.20%和0.22%，食管穿孔率報道為1.50%～5.00%[6-9]。大部分通過內鏡下金屬夾夾閉可治愈，但仍有部分治療失敗，甚至可能發生縱隔、腹腔感染等嚴重并發癥[10]。特別是對于一些操作困難的部位，如胃食管交界、肛管和回盲部等部位，即使經驗豐富的醫師也十分棘手，而對于一些經驗不足的操作者來說更是禁忌。因此，在一定程度上限制了該技術的推廣應用。

VS 刀為近年應用于臨床的剪刀型內鏡切除刀，剪刀型的刀頭具有電切、電凝功能。VS 刀操作類似內鏡活檢鉗，在切開時可像活檢鉗一樣將擬切開組織夾起，確認未累及深層組織及固有肌層后，再給予高頻電切，整個切除過程與內鏡下活檢過程相似，易于掌握，且大大降低了ESD 操作過程中的穿孔風險。此外，當發現切除部位有較大的血管時，可先鉗夾給予電凝灼燒后再切開，降低了操作中的出血風險，并可以像熱止血鉗一樣對術中發生的活動性出血隨時給予鉗夾電凝止血，且無需更換器械。上述優勢使VS 刀在應用于操作困難部位的ESD 治療時，較傳統內鏡切除刀更容易掌握，且有著更高的安全性[11-12]。

筆者近期對29例操作困難部位的病變開展了應用Jr 型VS 刀進行ESD 治療的嘗試。因病變位于胃食管交界、胃體小彎、直腸并累及肛管、或病變伴隨有瘢痕改變等原因，術前評估認為行ESD 操作比較困難，從而應用Jr 型VS 刀進行ESD 治療。盡管筆者對上述病變操作經驗較欠缺，以往較少獨立操作，但因Jr 型VS 刀可在每次切開操作前預先將組織鉗夾提起，待確認層次正確后再進行切開，故保證了安全性，所有患者均成功地進行了ESD 操作，且全部獲得了一次性整塊切除，未發生消化道穿孔、大出血等治療相關并發癥，初步證實了VS 刀在困難ESD 操作中的可行性和安全性。

目前，對ESD 的療效評價一般涉及整塊切除率、治愈性切除率和復發率等。整塊切除率是隨后對切除病變進行系統病理分析，判斷其完全切除率和治愈性切除率，從而進一步評判治療后的復發風險，及是否需要進一步追加內鏡或手術治療。有文獻[13]分析了近年來東西方關于ESD 療效的報道，其中整塊切除率為92.00%～97.00%，治愈性切除率為73.60%～94.70%。 本組患者均為相對操作困難的病例，但通過應用VS刀獲得了100.00%的整塊切除，使隨后的病理分析成為可能。術后病理評估所有患者均達到治愈性切除，無需追加外科手術治療，所有患者隨訪至今未見復發。

在應用VS 刀的過程中筆者發現，在進行多次的電切、特別是長時間電凝后，易導致刀頭無法張開而需反復取出器械進行清洗，同時在操作過程中，需要助手經常旋轉刀頭的方向，以調整合適的角度進行切開，這導致了操作時間的延長。但VS 刀易于操作、可有效控制術中出血，降低了出血發生率使內鏡視野干凈清晰，又相應地節省了操作時間。本組患者的操作時間為35 ～112 min，平均（64.83±17.77）min，與應用其他器械進行ESD 治療比較無明顯的延長[14-15]。且隨著操作經驗的進一步豐富，術者與助手配合默契度提高，還有可能進一步縮短操作時間。

綜上所述，應用VS 刀進行ESD 治療的經驗顯示，操作簡單，無需掌握特殊的ESD 技巧，整塊切除率高，并發癥發生率低，使ESD 操作的難度降低，安全性提高。即使經驗少，也能對一些較為困難復雜的病變進行安全的ESD 操作，大大降低了其門檻，有利于臨床的推廣普及。