消化內鏡下縫合術治療十二指腸巨大穿孔5例的 療效分析

郭思明，朱蘇敏

（1.徐州醫科大學第二附屬醫院 消化內鏡中心，江蘇 徐州 221000；2.南京醫科大學 第二附屬醫院 消化醫學中心徐州分中心，江蘇 徐州 210000）

隨著消化內鏡診療技術的發展，與其操作相關的消化系穿孔越來越常見，傳統上消化道穿孔的治療原則是外科手術修復。RAJU 等[1]在動物模型上比較內鏡修補與外科手術對4cm 結腸穿孔的療效，發現兩者效果相當。近年來，越來越多應用荷包縫合術成功治愈醫源性消化道穿孔的案例被報道[2-3]，但關于消化內鏡下縫合術治愈十二指腸巨大穿孔的報道并不多見。主要是因為十二指腸解剖位置特殊，一旦穿孔，內鏡下縫合難度大。本研究將消化內鏡下荷包縫合術運用于十二指腸巨大穿孔（穿孔大小≥2cm），取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年11月－2018年12月徐州醫科大學第二附屬醫院消化內鏡中心收治的，經單腔鏡荷包縫合治療十二指腸巨大穿孔的患者5例。其中，男3例，女2例，年齡46 ～65歲，平均56.6歲。5例巨大穿孔面積為1.5cm×2.0cm ～2.0cm×3.0cm，3例位于十二指腸球部，其中1例為十二指腸潰瘍穿孔修補術后8 d 瘺口形成，1例為超聲內鏡檢查所致憩室破裂穿孔，1例為十二指腸球部巨大間質瘤內鏡黏膜下腫瘤挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）所致巨大穿孔；2例位于十二指腸降部，其中1例為十二指腸降部巨大間質瘤ESE 術所致巨大穿孔，1例為十二指腸降部黏膜病變（低-中度異型增生）為了完全切除病變所致巨大穿孔。

1.2 主要器械

日 本Olympus 治 療 胃 鏡（GIF-Q260J），透 明帽（D-201-11804），樂奧尼龍圈（Loop-30），尼龍圈輸送器（LD-195），Olympus 鈦夾（HX-610-135L），Olympus 鈦夾輸送器（HX-110LR），波斯頓鈦夾（2261），中國金山二氧化碳氣泵，中國金山注水泵。

1.3 操作方法

①將尼龍圈安裝在尼龍圈輸送器上，經治療鏡鉗道送至十二指腸，到達穿孔部位后，向前推送尼龍圈輸送器，使尼龍圈脫鉤釋放于穿孔處，再收回尼龍圈輸送器；②將鈦夾經鉗道送至穿孔處，張開鈦夾，用鈦夾勾住尼龍圈后，將鈦夾夾住十二指腸壁全層或肌層；③重復第2 個步驟，將鈦夾均勻分布于尼龍圈上，使用鈦夾的個數根據穿孔面積大小而定；④經鉗道送入尼龍圈輸送器，到達十二指腸找到尼龍圈根部的回收環再向前推送尼龍圈輸送器，使輸送器前端的鉤子勾住回收環并收緊尼龍圈，創面閉合；⑤對于氣腹較重的患者，可在術中或術后用腹腔穿刺針在右下腹穿刺排氣，減輕術后腹脹不適。術后禁食4 ～10 d，平均6.4 d。

2 結果

2.1 術中和術后情況

所有患者均通過單腔鏡下荷包縫合成功修補穿孔。術后住院時間6 ～15 d，平均9.8 d，均好轉出院，術后隨訪1 ～6 個月，隨訪方式為電話隨訪或胃鏡檢查隨訪，患者均能正常進食，十二指腸無狹窄，所有患者均痊愈。見附表。

2.2 治療過程

2.2.1 患者1 患者58歲，十二指腸潰瘍穿孔，于外院行潰瘍穿孔修補術，術后予以胃腸減壓，引流褐色液體，放置腹腔引流管，引流暗紅色液體，術后第8 天患者仍感腹痛，伴有發熱。于本院行電子胃鏡檢查示十二指腸球部見巨大潰瘍，可見一大小1.5cm×2.0cm瘺口，以尼龍繩聯合10 枚鈦夾縫合瘺口，封閉后胃腔充氣良好，胃鏡下置入空腸營養管及胃管各1 根，均行負壓吸引，術后予以抗炎及腸外營養支持。術后第1 天患者上腹部隱痛較前好轉，無發熱，患者自行拔出空腸減壓管，術后第3 天胃腸減壓管引流液為清亮色，腹腔引流管滲液較多，進行清創換藥，術后第4天轉入當地醫院繼續治療。見圖1。

附表 經單腔鏡荷包縫合治療十二指腸巨大穿孔病例相關情況Attached table Treatment of large peforation of duodenum by single endoscopic purse string suture

2.2.2 患者2 患者65歲，超聲內鏡（GF-UCT260）檢查退鏡過程中發現十二指腸球部破裂穿孔，大小約2.0cm×2.0cm，立即更換Q260J 直視鏡，采用尼龍圈聯合6 枚鈦夾荷包縫合穿孔部位，并用組織膠噴灑閉合創面，術后予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸及營養支持治療。術后第1 天出現發熱，體溫38.3℃，血常規示白細胞11.35×109/L，全腹軟，上腹壓痛，無反跳痛。術后第2 天仍有發熱，體溫最高37.5℃，復查血常規示白細胞6.90×109/L，腹痛癥狀有所緩解，有排氣，隨后體溫恢復正常，腹部不適癥狀逐漸減輕。術后第8 天上中消化道碘油造影未見消化道穿孔影像學表現，拔除胃腸減壓管。術后第11天治愈出院。見圖2。

圖1 十二指腸瘺口內鏡縫合Fig.1 Endoscopic suture of duodenal fistula

圖2 十二指腸憩室穿孔內鏡縫合Fig.2 Endoscopic suture of duodenal diverticulum perforation

2.2.3 患者3 患者63歲，十二指腸降部乳頭下方外側壁一大小約1.7cm×2.5cm 的間質瘤。超聲內鏡提示起源于固有肌層深層，采用ESE 剝離瘤體，致大小約2.0cm×2.5cm 穿孔創面。以尼龍繩聯合鈦夾荷包縫合創面，術后予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、止血、補液及腸外營養支持治療。術后出現反復腹部隱痛，無發熱，予灌腸后腹痛緩解，考慮腸道積氣，予灌腸治療。術后第7 天拔除胃腸減壓管，術后第9 天治愈出院。見圖3。

2.2.4 患者4 患者51歲，十二指腸降部黏膜病變，病理提示輕-中度異型增生，采用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除。為了完全切除病變造成穿孔，大小約1.5cm×2.0cm。予尼龍繩聯合鈦夾荷包縫合穿孔，創面噴灑組織膠，術后予禁食、抑酸、止血、補液及腸外營養支持，術后第6 天出院。見圖4。

圖3 十二指腸降部ESE 所致穿孔內鏡縫合Fig.3 Endoscopic suture of perforation caused by endoscopic submucosal excavation of descending part of duodenum

圖4 十二指腸ESD 所致穿孔內鏡縫合Fig.4 Endoscopic suture of perforation caused by endoscopic submucosal dissection of duodenum

2.2.5 患者5 患者46歲，十二指腸球部后壁一大小約2.5cm×3.5cm 間質瘤，外院超聲提示病灶起源于固有肌層深層，建議患者外科腹腔鏡切除，患者強烈要求嘗試內鏡下切除，遂采用ESE 剝離瘤體，致大小約2.0cm×3.0cm 穿孔創面。以尼龍繩聯合鈦夾荷包縫合創面，術后予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、補液及腸外營養支持治療，患者術后當天腹痛，予止疼藥物治療后癥狀緩解，術后第1 天腹痛明顯較前減輕，全腹軟，無反跳痛。術后3 d 內出現發熱，最高體溫37.9℃，術后第1 天血常規示白細胞6.62×109/L，術后第3 天血常規示白細胞4.10×109/L。術后第3 天患者自行拔除胃腸減壓管，術后第7 天治愈出院。見圖5。

圖5 十二指腸球部ESE 所致穿孔內鏡縫合Fig.5 Endoscopic suture of perforation caused by endoscopic submucosal excavation of duodenal bulb

3 討論

隨著內鏡治療技術的不斷發展與應用，醫源性消化道穿孔的發生率隨之增加。由于十二指腸位置特殊，穿孔后縫合難道較大，極易引起腹膜或腹膜后感染等嚴重并發癥。近年來，有越來越多應用內鏡技術成功治愈醫源性消化道穿孔的案例，表明內鏡下治療消化道穿孔可能成為替代傳統外科手術的有效方法[2-4]。目前，內鏡下穿孔修補技術已不僅僅局限于常規的鈦夾技術（小穿孔的夾閉），也有許多新方法和多種類型專用的內鏡輔助縫合器械，能讓消化系內鏡對相關性穿孔進行更有效的縫合。

鈦夾閉合術是目前為止使用最為廣泛的技術，由于鈦夾的最大跨徑不超16 mm，對于大穿孔，即便是在吸閉管腔使創面邊緣相互靠攏的情況下，也難以實施可靠的縫合操作，且鈦夾只能夾閉胃壁黏膜層和黏膜下層。WILLINGHAM 等[5]的滲漏實驗表明，單純鈦夾關閉不能防止液體滲漏。因此，對于直徑＞ 2.0cm的大穿孔，一般不選擇鈦夾閉合術。支架封堵術適用于治療上消化道穿孔，如食管的穿孔，而對于十二指腸的穿孔來說，由于十二指腸扭曲的走向，腸腔空間較大，腸蠕動力較強，此方法操作受限，不適用于十二指腸穿孔的封堵。OTSC（over-the-scope-clip system）是2008年德國學者發明的一種鎳鈦記憶合金耙狀夾，可咬合更多組織，是一種應用于治療消化道出血、穿孔和瘺管的新型工具[6]。近年來，有越來越多的OTSC成功縫合消化道穿孔的報道[7-8]。然而，十二指腸球部空間狹小，操作角度有限， OTSC 用于十二指腸穿孔的修補操作較困難，也有關于十二指腸穿孔OTSC 修補失敗的報道[9]。考慮到OTSC 金屬夾價格昂貴，且在十二指腸中操作難度較大，筆者選擇荷包縫合術進行十二指腸大穿孔（直徑或長度＞ 2.0cm）的修補，取得了較好的效果。

荷包縫合術是內鏡下消化道黏膜缺損的有效縫合方法之一，已成功運用到胃的穿孔縫合[2-4]，用于十二指腸的病例不多，這和十二指腸的解剖結構有一定的關系。十二指腸腸壁薄且不易清晰暴露手術視野，內鏡在十二指腸球部不易固定，鏡身易滑出球腔，增加了十二指腸荷包縫合術的難度。本中心5例十二指腸穿孔的病例均屬于大穿孔（直徑或長度＞ 2.0cm），單純使用鈦夾不易閉合穿孔，而荷包縫合術可根據穿孔面積大小，選擇不同大小的尼龍圈結合鈦夾封閉穿孔。羅輝等[10]的動物實驗表明，荷包閉合法收緊尼龍圈后提供的組織聚合力，可使黏膜層、肌層及漿膜層層對層對合，有利于切口愈合。因此，荷包縫合術應用于十二指腸巨大穿孔的縫合應該是可靠有效的。

傳統的荷包縫合術都是使用雙腔鏡，在各大醫院不易普及，因而無法廣泛的開展。曾春艷等[11]對比單腔鏡與雙腔內鏡下荷包縫合閉合ESD 相關創面或大穿孔，兩者療效相當。本文采用的單腔鏡荷包縫合術操作更加靈活，技巧更易掌握，筆者認為本技術切實可行，具有較大的實用價值，掌握起來并不十分困難，助手與術者的默契配合也是縫合成功的關鍵，值得在臨床工作中廣泛推廣。但由于十二指腸部位特殊，操作難度與其他部位相比明顯增大，筆者認為，這個部位穿孔的荷包縫合最好由經驗豐富、技術熟練的內鏡醫生操作，能夠提高縫合效率，避免反復夾閉創面、拆裝鈦夾導致黏膜水腫，增加縫合難度。

十二指腸內鏡治療是消化道中治療最困難的一種，內鏡治療時的穿孔發生率明顯高于消化道其他部位。據報道，十二指腸內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）中穿孔發生率為3.9%，ESD為25%[12]。如何有效縫合十二指腸穿孔對于內鏡下十二指腸微創治療具有重大意義。筆者采用單腔鏡下荷包縫合十二指腸巨大穿孔取得了較好的效果，避免了患者再次外科手術的痛苦。雖然病例數較少，但這種十二指腸穿孔內鏡下縫合的方法，希望能為臨床操作提供可參考依據。