樂奧尼龍繩聯合鈦夾荷包封閉潰瘍面在急性非靜脈 曲張性上消化道出血中的臨床應用*

邱洪清，何斌

（蘇州大學附屬張家港醫院 消化內科，江蘇 張家港 215600）

目前，我國成人急性上消化道出血年發病率約為（100 ～180）/10 萬[1]，其中以急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage，ANVUGIB）為主，ANVUGIB年發病率為（19.4 ～57.0）/10 萬[2-3]。ANVUGIB 雖經多方面積極治療，目前仍有約13.9%的患者在發病后7 d 內再次出血，甚至需要外科手術，總死亡率達8.6%[3-4]，尤其是內鏡下Forrest 分級為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb四種情況的患者，屬于高危患者，再出血風險更是高達22.0%～55.0%左右，按照國內外多家權威機構發布的指南要求，上述四種情況均需要及時行內鏡下干預治療[1，5]。金屬夾夾閉止血術可用于一般性的活動性出血，但對于潰瘍創面較大較深或某些特殊部位的病灶難以操作[6-7]。本研究采用尼龍繩聯合鈦夾荷包封閉潰瘍面，一方面通過機械壓迫來達到止血作用，另一方面減少胃內消化液及食物與潰瘍面的接觸，以期達到加速潰瘍愈合的目的，均取得了較好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2015年7月－ 2019年3月126例 胃 鏡檢查明確為良性胃或十二指腸球部潰瘍伴出血的ANVUGIB 患者，且Forrest 分級為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb四種情況，均在入院24 h 內行內鏡下治療。其中，男77例，女49例；年齡25 ～68歲，平均47.2歲；胃竇部潰瘍33例，胃角潰瘍21例，胃體潰瘍18例，球部潰瘍36例，復合性潰瘍18例，潰瘍最大面積約2.0cm×2.5cm。按Forrest 分級為Ⅰa17例，Ⅰb28例，Ⅱa49例，Ⅱb32例。所有患者均明確告知手術療效及手術風險，簽署知情同意書，并愿意接受內鏡下治療及隨訪。

1.2 治療器械

GIF-H260J 胃鏡（日本奧林巴斯），樂奧尼龍繩（常州樂奧公司），和諧夾（南京微創公司生產），透明帽（奧林巴斯）。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 監測患者生命體征平穩，必要時可在術前適當使用鎮靜、解痙劑，有條件的地區可在靜脈麻醉下進行，其中球部潰瘍伴出血患者應在靜脈麻醉下進行（因球腔空間小加上腸蠕動難以操作），胃鏡前端戴上透明帽（對于胃體小彎、胃體后壁及球部潰瘍有利于鈦夾固定）。

1.3.2 第一種治療方法 胃鏡插入后首先找到潰瘍病灶，并充分暴露潰瘍面，保持視野清晰，確認病灶位置后無需拔出胃鏡，用南京微創公司生產的和諧夾夾緊張開的樂奧尼龍繩套圈，直接經單通道胃鏡活檢鉗道把尼龍繩送入胃內，置于潰瘍面或旁邊，用和諧夾沿潰瘍邊緣均勻間隔固定尼龍繩，固定點位于潰瘍外緣約0.5cm 處，視潰瘍面大小一般固定4 ～6 個點即可。然后緩慢收緊尼龍繩，逐步封閉潰瘍面，通過壓迫起到止血作用。最后生理鹽水沖洗潰瘍面，觀察有無出血征象。

1.3.3 第二種治療方法 ①將尼龍繩安裝在尼龍繩釋放器中，將部分尼龍繩伸出塑料管道外，保持手柄不動；②經內鏡工作通道置入和諧夾至胃鏡前端，張開并夾住尼龍繩，將和諧夾及部分尼龍繩回收入內鏡中；③將尼龍繩釋放器沿著鏡身一起從患者口腔送入胃內，并將尼龍繩覆蓋固定在潰瘍一邊，重復使用和諧夾將尼龍繩固定在潰瘍面外緣；④助手保持尼龍繩釋放裝置不動，繼續從內鏡工作通道送入和諧夾將尼龍繩固定在缺損邊緣，一般4 ～8 枚不等；⑤助手收手柄將尼龍繩環縮小，將病損面閉合，從患者口腔內退出尼龍繩推送器。上述兩種方法均操作簡單，各有優勢，所有患者術后常規使用PPI 及止血藥物，嚴密監測生命體征，24 h 后開放流質飲食。見 圖1。

圖1 內鏡下所示Fig.1 Imaging of endoscopy

2 結果

所有患者均成功完成尼龍繩聯合鈦夾荷包封閉潰瘍面，平均操作時間15 min（8 ～21 min）。其中，十二指腸球部潰瘍病灶因球腔空間小加上腸蠕動難以操作，平均止血操作時間18 min，最長達21 min；胃竇部潰瘍操作時間較短，平均11 min。止血成功率100%。術后無1例再出血及并發癥發生。分別在術后半個月（或1 個月）、2 個月和半年后隨訪復查胃鏡。術后平均隨訪6 個月，所有潰瘍均愈合良好（S1 ～S2期）。見圖2。

圖2 術后復查胃鏡Fig. 2 Gastroscope review after surgery

3 討論

消化性潰瘍是引起上消化道出血的主要原因，且再出血率及復發率高[8]，尤其是Forrest 分級中的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb四種類型，屬于高危患者，其再出血率更高，分別為55.0%、55.0%、43.0%及22.0%[5]。自2011年以來，先后有國內外多個權威機構制定治療指南[1，5，9-10]，明確提出上述情況必須進行內鏡下干預，以降低它的再出血率、外科手術干預及死亡率。據文獻[11]統計，經積極內鏡下治療，其再出血率由18.4%下降至10.6%，急診外科手術率由11.3%下降至7.6%，死亡率由5.1%下降至2.6%。目前，內鏡下止血措施主要包括：藥物噴灑、局部藥物注射、激光、微波、氬離子凝固術、熱鉗、止血夾及近幾年開始使用的Over-the-Scope Clip System（OTSC）止血夾[12]。對于大創面潰瘍出血量大，尤其是動脈性出血，上述幾種措施效果較差，最后一種OTSC 止血夾效果較好，但價格昂貴，在基層及邊遠地區醫院無法普遍應用[13-14]。本文所采用的兩種尼龍繩聯合鈦夾荷包封閉潰瘍面操作方法類似，均簡單易學，其中第一種方法不需重新拔出胃鏡，直接通過內鏡鉗道置入尼龍繩，缺點是需要再次通過內鏡鉗道置入尼龍繩釋放器勾住頭端收緊尼龍繩，在部分胃底等操作困難部位有一定的操作難度；而第二種方法雖然需重新拔出胃鏡后再置入胃鏡，但最后無需再置入尼龍繩釋放器勾住尼龍繩頭端，釋放過程相對簡單。

本院在3年半內采用尼龍繩聯合鈦夾荷包封閉潰瘍面，通過機械壓迫達到了較好的止血效果，止血成功率100%，術后再出血率及外科手術率均為零。術后禁食24 h，7 ～10 d 后均安全出院，無任何并發癥發生，所有患者均進行隨訪，半個月或1 個月后胃鏡復查提示潰瘍面明顯縮小，大部分尼龍繩已脫落，2 個月后所有潰瘍面均已愈合，半年后復查未見潰瘍復發。筆者認為，尼龍繩聯合鈦夾荷包封閉在治療ANVUGIB 中有以下優點：①無酸無潰瘍，荷包縫合術后潰瘍面縮小或封閉，阻隔了潰瘍面和胃酸的接觸，利于潰瘍的愈合；②荷包縫合術可減小潰瘍面黏膜之間的張力，且作用力更加牢固；③消化性潰瘍的發生和幽門螺桿菌感染密切相關，且幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者更易并發出血，荷包縫合止血術使創面完全對合，讓創面接觸幽門螺桿菌的風險大大降低，更利于潰瘍愈合及預防復發，具體機制及效果有待今后擴大病例樣本進一步研究證實[15]。

綜上所述，尼龍繩聯合鈦夾荷包封閉潰瘍面止血效果安全、可靠，操作簡便，使用材料價格低廉，值得在各級醫院尤其是基層邊遠地區醫院推廣應用。