“我一直吃的降糖藥，該換了嗎”

岳繼鵬

許多糖尿病患者會有這樣的顧慮：“我吃的藥時間長了會不會產生耐藥，越來越不管用了？”“降糖藥吃多長時間需要換？什么情況下需要換呢？”今天我們就來談談這個問題。

降糖藥的主要目的是控制血糖。能將血糖控制在目標值范圍，又不發生低血糖事件，這樣的降糖治療方案比較理想，不需要頻繁更換藥物。

因為每換一種藥物，就必須有一個血糖再調整的過程，有可能導致血糖波動，增加糖尿病并發癥的風險。

但是，你如果出現了下面幾種情況，則需要及時調整降糖治療方案及藥物。

1.血糖控制不佳，藥物治療效果打折扣。

糖尿病的發生與人體內胰腺分泌胰島素功能下降有關。隨著病程延長，胰島β細胞功能逐漸衰退，內源性胰島素生成量越來越少。這個時候如果繼續使用原來的治療藥物，就可能出現血糖控制不達標的情況，主要表現為糖化血紅蛋白（HbA1C）超標。

糖化血紅蛋白可反映檢測前3個月的總體血糖水平，一般每3個月檢測一次，如果不達標，在排除飲食等因素影響后，就需要考慮調整藥物治療方案，增加不同種類的降糖藥物。如果已經口服包括促泌劑在內的3種及以上不同種類的降糖藥物，且達到每種藥物的最佳劑量，糖化血紅蛋白仍不能達標，則預示著內源性胰島素分泌已經非常不足，提醒醫生及患者應及時起用胰島素治療，盡早使血糖達標。

2.出現嚴重肝、腎功能異常。

大部分口服降糖藥物是通過肝臟代謝、腎臟排泄的，所以糖尿病患者如果出現肝功、腎功能明顯減退時，應及時調整藥物劑量或停用某種藥物。嚴重肝功能異常，通常是指血清轉氨酶超過3倍正常上限或有其他嚴重肝功能不全的患者，這種情況下大部分口服降糖藥物是禁用的，除了DPP-4抑制劑中的利格列汀。

糖尿病合并慢性腎臟疾病、腎功能不全的患者占有相當大的比例，臨床上會按照腎小球濾過率將腎功能分成5期，不同時期可以使用的口服降糖藥物不同。究竟哪些藥能用，應由專業醫生來決定。比如腎小球濾過率<60ml/（min·1.73m2），格列本脲停用。腎小球濾過率<45ml/（min·1.73m2），二甲雙胍停用等。

有肝、腎功能異常的患者，應至少每3個月復查一次肝、腎功能。對于使用口服降糖藥物有禁忌的患者，要及時調整為以胰島素為主的降糖治療。

3.出現嚴重急慢性并發癥。

糖尿病患者出現酮癥酸中毒、高滲性高血糖綜合征及乳酸酸中毒等急性并發癥時，體內胰島素極度缺乏，應立即使用胰島素來控制血糖。長期口服二甲雙胍的患者，可能出現血清維生素B12水平降低，與糖尿病神經病變有一定的關系，可每年測定一次維生素B12水平，如缺乏可適當補充。正在服用SGLT-2抑制劑類藥物的患者，如出現外陰、尿路感染應暫停使用，如果出現明顯下肢動脈閉塞性病變，應停止使用。

4.糖尿病特殊時期，比如妊娠、手術。

口服降糖藥能通過孕婦的胎盤進入胎兒體內，對胎兒營養代謝及生長發育產生不良影響。因此，孕婦禁用口服降糖藥。而胰島素屬于蛋白質類激素，不能通過胎盤進入胎兒體內，妊娠期間的糖尿病婦女必須使用胰島素治療。

糖尿病患者接受手術，尤其是大手術期間，由于進食不規律、疼痛刺激、細胞因子大量釋放、胰島素抵抗增加等各種原因，會出現血糖大幅度波動，進而增加手術風險及并發癥。這時應采用降糖作用快、方便調整劑量的胰島素來降糖治療，待術后痊愈再恢復原來的治療方案。

5.糖尿病合并心腦血管病變。

如果糖尿病患者合并了冠心病，應該優先選用有明確證據支持、在降糖的同時有心血管獲益的降糖藥物，如GLP-1受體激動劑（包括艾塞那肽、利拉魯肽、阿必魯肽及度拉魯肽）， SGLT-2抑制劑（包括卡格列凈、達格列凈、恩格列凈等）。我們治療糖尿病的最終目的之一，就是要減少心腦血管病事件的發生。

6.需要合并使用其他藥物。

患糖尿病合并其他需要藥物治療的疾病時，新增加的藥物可能會影響降糖藥物在體內的代謝過程，因而需要調整降糖藥物劑量。如常用的糖皮質激素類藥物，會大大減少器官、組織、細胞對葡萄糖的分解利用，使糖尿病患者血糖偏高，這時往往需要增加降糖藥的劑量。而影響肝臟CYP450酶系的克拉霉素與磺脲類降糖藥聯用，因其經過同樣的通道代謝，會增加磺脲類藥物的血藥濃度，導致嚴重低血糖的發生。這時應該及時減少磺脲類降糖藥的劑量。