廣西麻風患者HLA-B*13:01基因檢測預防DDS綜合征效果分析

段啟志 許鳳妮 李 偉 張 杰 朱邦勇 王硯蕾 王 宏 李 崢 胡冠豪 周志光 黃 耿 韋江平 秦 雁

廣西皮膚病防治研究所，南寧，530003

氨苯砜(又稱二氨基二苯砜)自1908年首次合成以來，因其抗炎、抗菌和抗寄生蟲作用，逐漸被應用于麻風、皰疹樣皮炎、痤瘡等多種皮膚病的治療，是WHO麻風聯合化療(MDT)的主要藥物之一[1,2]。氨苯砜綜合征(DHS)是氨苯砜引起的藥物超敏反應綜合征，其發生和嚴重程度與劑量無關。除部分表現不全的患者外，DHS常同時累及皮膚、肺、消化、血液等多個器官和系統。研究表明，DHS在我國的發生率約為1%～1.5%，致死率約為9.6%～11.1%，嚴重威脅患者的生命安全[3,4]。廣西是我國麻風流行的一類地區，近10年來年均發現麻風患者65例。2010-2013年，廣西應用MDT治療新發麻風患者時發生DHS 8例，死亡1例。2013年，張福仁等[5]對我國DHS患者的全基因組關聯分析研究表明，HLA-B*13:01基因為DHS的易感基因，這意味著DHS的一級預防成為可能。廣西于2015年7月1日全面開展“麻風病療前易感基因檢測預防DHS”項目，對近年新發麻風患者進行HLA-B*13:01基因等相關檢測，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于全國麻風防治管理信息系統(LEPMIS)、各縣(市、區)的各類麻風疫情監測表和HLA-B*13:01基因檢測報告。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測方法 納入廣西2015年7月1日至2018年12月31日全部新發麻風患者，排除既往曾用氨苯砜治療或砜類藥物過敏的患者，在患者充分知情并簽訂知情同意書后進行HLA-B*13:01基因檢測(標本送至山東省皮膚性病防治研究所進行檢驗，即首先應用QuickGene DNA試劑盒提取外周血基因組DNA，再應用序列特異性寡核苷酸探針進行檢測，陽性標本用GenDx公司的NGSgo進行下一代測序以對患者進行HLA基因分型)、血常規、肝腎功能等臨床觀察需要的檢測和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)檢測[6]。

1.2.2 治療方案 HLA-B*13:01基因檢測陰性和非G6PD缺乏癥者予MDT方案治療，即多菌型(MB)患者應用氨苯砜(5歲以下隔日25 mg、5～9歲每日25 mg、10～14歲每日50 mg、15歲及以上每日100 mg，自服)、利福平(單次劑量為：5歲以下150mg、5～9歲300 mg、10～14歲450 mg、15歲及以上600 mg，每月1次，監服)、氯法齊明(單次劑量為：5歲以下50 mg、5～9歲100 mg、10～14歲200 mg、15歲及以上300 mg，每月1次，監服；5歲以下隔日50 mg、5歲及以上每日100 mg，自服)治療，療程12個月，少菌型(PB)患者應用氨苯砜、利福平治療(劑量同前)，療程6個月。HLA-B*13:01基因檢測陽性、G6PD缺乏癥等不適合MDT方案治療的患者使用替代療法，即視病情將氨苯砜更換為左氧氟沙星(每日400 mg)或克拉霉素(每日500 mg)治療，療程同氨苯砜；若患者要求按MDT方案治療，予以確認并詳細記錄。隨訪8周并判斷是否發生DHS。

1.2.3 診斷標準 DHS現有的診斷標準為改良Richardus標準[7]：①發熱；②原皮疹加重或新發皮疹；③全身乏力和/或胃腸道癥狀和/或黃疸；④淺表淋巴結腫大(腋窩、腹股溝、下頜等)；⑤肝功能異常(超過基線2倍)。符合兩條或以上，排除麻風反應、其他疾病及藥物不良反應，停用氨苯砜后不良反應消失。

1.2.4 回顧性分析2012年1月1日至2015年6月30日新發麻風患者的病歷資料，計算廣西麻風患者中DHS的基線發生率，并與2015年7月1日至2018年12月31日的數據進行比較。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行，描述性資料用頻數與百分比進行描述，率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 2015年7月1日至2018年12月31日，廣西新發現麻風患者127例，排除1例治療前外遷的患者，共納入126例患者進行研究，見表1。其中男90例(71.4%)，女36例(28.6%)；平均年齡(44.4±16.2)歲；壯族55例(43.7%)、漢族49例(38.9%)、瑤族19例(15.1%)、其他民族3例(2.4%)；多菌型91例(72.2%)，少菌型35例(27.8%)。

表1 納入病例的基本信息和HLA-B*13:01基因檢測結果

2.2 HLA-B*13:01基因檢測結果和治療情況 126例患者中，HLA-B*13:01基因檢測陽性36例(28.6%)，其中各個民族檢測陽性率分別為：瑤族42.1%(8/19)、漢族26.5%(13/49)、壯族25.5%(14/55)、其他民族33.3%(1/3)，見表1。36例檢測陽性的患者中有6例起始予MDT方案治療，其中5例在隨訪期間更換為替代方案治療。

2.3 藥物不良反應發生情況 在8周隨訪期間，有38例(30.2%)出現50種不良反應，其中HLA-B*13:01基因檢測陽性的患者有11例(30.6%)出現16種不良反應，檢測陰性的患者有27例(30.0%)出現34種不良反應，見表2。兩組患者不良反應的發生總數(χ2=0.240，P=0.625)及單個不良反應的發生數(χ2=13.735，P=0.132)均無統計學差異。有7例患者出現不止1種不良反應(其中2例為起始予MDT治療的HLA-B*13:01基因檢測陽性的患者)，但并沒有患者符合DHS的診斷。

表2 納入病例8周隨訪期間藥物不良反應發生情況

注:診斷為麻風反應且對癥治療有效的患者不拆分癥狀。DRESS，drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，伴嗜酸粒細胞增多和系統癥狀的藥疹；HSS, hypersensitivity syndrome，超敏反應綜合征；SJS，Stevens-Johnson syndrome，Stevens-Johnson綜合征；TEN，toxic epidermal necrolysis，中毒性表皮壞死松解癥。

2.4 基線DHS發生率及統計比較 2012年1月1日至2015年6月30日，廣西新發現麻風患者182例，排除隨訪時間不足8周的患者2例，共180例患者，其中8例(4.4%)發生DHS。而2015年7月1日至2018年12月31日納入的126例患者中沒有患者發生DHS。全面開展麻風易感基因檢測預防DHS項目后前后DHS的發生率具有顯著統計學差異(校正χ2=4.137，P=0.042)。

本項目納入的126例患者中，HLA-B*13:01基因檢測陽性者占28.6%，與劉紅等[6]的研究24.3%接近，顯著高于全國17.3%的平均水平(χ2=10.022，P=0.002)。檢測陽性的患者中，漢族、壯族、瑤族的陽性率分別為26.5%、25.5%、42.1%，瑤族患者的陽性率最高，但幾個民族間的陽性率差異沒有統計學意義(均P>0.05)；不同性別(χ2=0.996，P=0.318)、型別(χ2=0.194，P=0.660)的患者檢測陽性率也沒有統計學差異。在全國的研究當中，漢族、壯族、苗族、彝族的檢測陽性率分別為14.2%、19.9%、38.6%、12.9%[6]。廣西壯族麻風患者HLA-B*13:01基因攜帶率與全國壯族患者水平無明顯差異(χ2=0.645，P=0.422)，但漢族患者的攜帶率顯著高于全國水平(χ2=5.629，P=0.018)[6]。有研究對貴州布依族、陜西漢族、西藏藏族和新疆維吾爾族的健康志愿者進行HLA-B*13:01基因分型，發現該基因攜帶率分別為11%、8%、1%、2%[8]。與之相比，廣西漢族麻風患者的攜帶率明顯高于陜西漢族志愿者(χ2=9.327，P=0.002)；而本項目布依族患者僅有1例，無法進行比較。李焱等[9]對廣東漢族人進行HLA-B基因多態性研究，發現HLA-B*13:01的表現頻率為16.5%，低于本項目數據，但差異無明顯統計學意義(χ2=3.132，P=0.077)。見表1、表3。

表3 本項目和既往文獻HLA-B*13:01基因檢測結果比較(陽性/陰性)

注:*本項目數據與之相比P<0.05；# 本項目數據與之相比P<0.01

3 討論

本項目組對廣西近年的新發現麻風患者進行研究，發現HLA-B*13:01基因陽性率顯著高于全國平均水平，表明廣西是HLA-B*13:01基因高攜帶地區。由于HLA-B*13:01基因為DHS的易感基因，這可能意味著廣西DHS的發生風險高于全國平均水平[5]。廣西不同民族的HLA-B*13:01基因陽性率的差異無統計學意義，這可能與各民族納入病例數過少有關。從民族分類上看，廣西壯族麻風患者HLA-B*13:01基因攜帶率與全國壯族患者水平無明顯差異，但漢族麻風患者的攜帶率顯著高于全國漢族患者水平和陜西健康志愿者水平，這可能與該基因南高北低的地域分布有關[6]。廣西漢族麻風患者HLA-B*13:01基因攜帶率與鄰近的廣東漢族人臍帶血大樣本研究檢測出的攜帶率有差異，但無顯著統計學意義，這可能與樣本量差距過大有關，也可能與該基因的地域分布有關。

隨訪期間，HLA-B*13:01基因檢測陽性組和陰性組患者不良反應的發生總數及單種不良反應的發生數均無統計學差異。包含起始予MDT方案治療的6例HLA-B*13:01基因檢測陽性的患者在內的所有患者均未發生嚴重皮膚反應。這些不良反應被認為與麻風反應、其他疾病以及利福平、氯法齊明以及左氧氟沙星等替代藥物有關，而與氨苯砜無關。結合診斷標準及其他研究，本項目組考慮以上患者均未發生DHS[10]。此外，1例HLA-B*13:01基因檢測陽性的患者予MDT方案治療完成并判愈，隨訪至今已有4年余，并未發生DHS。有學者認為無論HLA-B*13:01基因檢測陽性與否均可起始試予MDT方案治療。但由于目前該基因檢測陽性又要求予MDT方案治療的病例數過少，而DHS危害性大，本課題組認為該基因檢測陽性的患者仍首先推薦替代方案治療。

張福仁等[5]研究表明，HLA-B*13:01基因用于檢測我國DHS風險時敏感性為85.5%，特異性為85.7%，該基因缺失可使DHS的風險由1.4%降至0.2%。泰國、韓國、日本等亞洲國家和地區的研究也表明HLA-B*13:01基因和DHS具有相關性，HLA-B*13:01基因是DHS易感基因的機制可能是氨苯砜與該基因抗原識別位點結合后改變了與后者結合的自身肽類，也可能是激活特異性細胞毒性T細胞引發了后續效應[11-14]。因此，理論上，對廣西新發麻風患者進行療前HLA-B*13:01基因檢測，檢測陽性的患者在MDT中剔除氨苯砜，將大大降低DHS的發生率。實際隨訪中并未發現有患者發生DHS，結果與基線DHS發生率比較有顯著統計學差異，說明療前HLA-B*13:01基因檢測能顯著降低廣西DHS的發生率，結論與全國的研究相同[6]。本研究中廣西HLA-B*13:01基因檢測陽性率為28.6%，然而既往DHS發生率為4.4%，說明DHS的發生可能有其他因素的影響。有研究表明，除HLA-B*13:01外，HLA-DRB1的氨基酸變異也可能與DHS有關[15]。理論上HLA-B*13:01基因檢測陰性的患者仍有可能發生DHS，但本項目并未觀察到該現象，這可能與納入病例數過少有關。由于近年廣西麻風的發病率呈下降趨勢，本項目組將繼續對廣西新發麻風病人進行進一步研究和隨訪。

綜上所述，廣西是HLA-B*13:01基因高攜帶地區，應用HLA-B*13:01基因檢測預防DHS的發生是有效的。本項目組將繼續擴大樣本量進行進一步研究。