HBV/HCV合并感染患者抗HCV治療后HBV復制激活的相關因素分析

婁仲雷

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)與丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染發病率較高，HBV與HCV傳播途徑相同，研究顯示HBV/HCV合并感染廣泛存在于不同地區[1,2]。研究表明，HBV/HCV合并感染時其病毒復制水平降低但造成肝功能損傷，嚴重時還可引發肝硬化甚至肝癌[3]。以往臨床采用干擾素聯合利巴韋林可有效治療丙型肝炎，但其不良反應較多且患者持續病毒學應答率(sustained virologic response，SVR)較低，研究表明直接抗病毒(direct-acting antiviral，DAA)藥物治療成為抗HCV治療的主要方案[4]。但研究顯示HBV/HCV合并感染患者應用DAA藥物治療后出現HBV激活，嚴重降低治療效果[5]。因此，本研究主要分析HBV/HCV合并感染患者DAA藥物治療后HBV復制激活及其相關影響因素，為臨床合理用藥及提高抗HCV治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年2月本院收治的HBV/HCV合并感染患者為研究對象，以HBV、HCV混合優勢株型(HCV RNA與HBV DNA均為陽性)36例為研究組，以24例單純HBV感染患者及22例單純HCV感染患者為對照組。研究組中男15例，女21例；年齡為29～65歲；平均年齡(42.13±6.52)歲。對照組中男20例，女26例；年齡30～63歲，平均年齡(43.13±4.58)歲。2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：HBV/HCV合并感染患者均為抗HCV、HBsAg陽性的代償期肝病患者；單純HBV感染患者HBsAg陽性的代償期肝病患者；單純HCV感染均為抗HCV、HCV RNA陽性的代償期肝病患者；所有患者均接受抗病毒治療；所有患者為Ⅰ型肝炎病毒患者。

1.2.2 排除標準：獲得性免疫缺陷綜合征(HIV)患者；合并其他類型肝炎病毒患者；皰疹病毒感染患者；合并肝癌或惡性腫瘤肝臟轉移患者；全身性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方案：研究組與對照組患者均給予3種治療方案：①長效干擾素(pegylated interferon，Peg-IFN)聯合利巴韋林(ribavirin，RBV)又稱為PR方案，具體使用過程為所有患者均皮下注射180 μl Peg-IFN(合肥兆科藥業有限公司，批號：20160307)，1次/周，同時口服利巴韋林膠囊(廣東華南藥業集團有限公司，批號：20150210)1.2 g/d；②索非布韋(sofosbuvir，SOF)聯合達卡他韋(dsclatasvir，DCV)，其中SOF(美國吉利德科技公司，批號：20160307)為片劑，每日清晨服用1片，DCV(瀚香生物科技公司，批號：20150305)為片劑，每日清晨1片；③DCV+西咪匹韋(simeprevir，SMV)膠囊+PR，每日清晨服用1片DCV，同時服用1粒SMV膠囊(百時美施貴寶公司，批號：20160921)，并配合PR方案聯合治療。研究組患者接受PR方案治療者為12例，SOF+DV方案治療者為12例，DCV+SMV+PR方案治療者12例；對照組患者接受PR方案治療者為15例，SOF+DV方案治療者為16例，DCV+SMV+PR方案治療者15例。患者均連續治療48周，隨訪時間為24周。

1.3.2 HBV-DNA定量檢測及HBsAg水平檢測：抗HCV治療后分別取2組患者空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min的轉速離心15 min后分離血清，吸取血清于試管內，采用酶聯免疫吸附法檢測血清標本中HBsAg水平，檢測試劑盒購自北京可衛臨床診斷試劑有限公司，判斷標準為乙肝六項檢查中有一項異常，抗HCV>1視為陽性，反之則為陰性[6]。采用聚合酶鏈反應檢測HBV-DNA載量，檢測試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司。

1.3.3 肝功能指標檢測：分別于抗HCV治療前后抽取2組患者空腹靜脈血3 ml，離心后分離血清，采用7180全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)含量。

1.3.4 HBV復制激活及肝功能損傷判斷標準：抗HCV治療期間，患者HBV-DNA水平明顯升高，并且高于原來10倍以上則視為HBV再激活[7]。肝功能損傷標準參照相關文獻分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度損傷[8]。

2 結果

2.1 HBV復制激活情況分析 研究組HBV復制激活8例，而對照組患者未有HBV復制激活。見表1。

表1 2組HBV復制激活情況分析

2.2 抗HCV治療后2組患者肝功能指標及肝損傷程度比較 研究組與對照組患者抗HCV治療前ALT、AST、TBil比較差異均無統計學意義(P>0.05)。抗HCV治療后研究組與對照組患者ALT、AST、TBil均顯著高于治療前(P<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P<0.05)。研究組肝損傷程度Ⅱ、Ⅲ度患者人數顯著高于對照組(P<0.05)。見表2、3。

組別ALT(U/L)AST(U/L)TBil(μmol/L)對照組(n=46) 治療前20.49±8.6524.53±6.318.51±1.83 治療后36.15±13.52#37.21±13.22#11.32±3.75#研究組(n=36) 治療前22.56±10.0323.68±5.349.22±3.12 治療后52.01±10.21?#47.65±16.92?#22.57±3.19?#

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

表3 抗HCV治療后2組患者肝損傷程度比較 例(%)

2.3 HBV復制激活影響因素的單因素分析 以HBV是否發生復制激活為因變量，對年齡、性別、是否使用糖皮質激素、SOF藥物、DCV藥物、SMV藥物及HBV DNA載量、HBsAg陽性率、治療方案等可能影響因素進行分析，結果顯示使用糖皮質激素、SOF藥物、SMV藥物及HBV DNA載量、HBsAg陽性率均與HBV復制激活有關(P<0.05)。見表4。

表4 HBC復制激活影響因素的單因素分析 例(%)

2.4 HBV復制激活影響因素的多因素分析 以HBV是否發生復制激活為因變量(HBV未復制激活計為0，HBV復制激活計為1)，對使用糖皮質激素、SOF藥物、SMV藥物及HBV DNA載量、HBsAg陽性率進行多因素Logistic回歸分析，其賦值情況：使用糖皮質激素=1，未使用糖皮質激素=0；使用SOF藥物=1，未使用SOF藥物=0；使用SMV藥物=1，未使用SMV藥物=0；HBV DNA載量≥500拷貝/ml=1，<500拷貝/ml=0；HBsAg陽性=1，HBsAg陰性=0。結果顯示糖皮質激素、SOF藥物、SMV藥物均為影響HBV復制激活的獨立危險因素。見表5。

表5 HBV復制激活影響因素的多因素分析

3 討論

HBV/HCV合并感染時HCV為主要因素，其可抑制HBV復制，研究顯示清除HCV后HBV可再次活動進而促進肝病發展導致患者肝功能異常[9]。隨著生物學技術的發展，DAA藥物治療HBV/HCV合并感染患者成為抗病毒治療的主流方案，但DAA藥物抗HCV治療后可促使HBV再次復制激活進而加重疾病進展[10，11]。因此，探究影響HBV復制激活的相關因素有助于提高DAA類藥物抗HCV治療效果。

HBV/HCV合并感染患者極易發生肝硬化甚至肝癌，研究顯示抗HCV治療后HBV再次激活發生率較高，若治療不及時，則可引發肝功能衰竭甚至死亡[12]。本研究中抗HCV治療前對照組與研究組患者均未出現肝功能異常，治療結束后2組ALT、AST、TBil水平均明顯高于治療前，說明抗HCV治療可引發肝功能損傷。抗HCV治療后研究組ALT、AST、TBil水平均明顯高于對照組，提示抗HCV治療對HBV/HCV合并感染患者肝功能損傷更加明顯。同時本研究發現抗HCV治療過程中研究組發生不同程度肝損傷患者例數明顯高于對照組，進一步證實抗HCV治療可加重HBV/HCV合并感染患者肝功能損傷程度。研究表明，DAA藥物中SOF主要以HCV復制相關蛋白為治療靶點，是一種靶向抗病毒治療藥物，其具有廣泛性、有效性、SVR率高等優點，由于HCV復制較快且易變異導致SOF單獨使用時作用效果差[13]。SOF聯合DCV治療方案可提高持續病毒學應答率并有效改善丙型肝炎患者肝功能[14]。研究顯示PR方案治療HCV，其SVR率較低且不可有效控制HCV感染并可激活HBV，其作用機制可能為抗HCV治療后HCV獲得持續病毒學應答，并減弱其對HBV復制的抑制作用從而導致HBV再次激活[15，16]。

免疫抑制藥物治療前需根據HBV血清血指標進行篩查進而制定個體化抗病毒治療方案[17]。本研究采用不同抗HCV治療方案治療后，研究組患者出現HBV復制激活，而對照組患者均未出現HBV復制激活，說明HBV/HCV合并感染患者抗HCV治療可引起HBV激活，其中研究顯示SOF藥物、DCV藥物、SMV藥物均可能與HBV激活有關。研究顯示糖皮質激素可與HBV基因組元件結合進而激活HBV并促使HBV高度復制[18]。HBV/HCV合并感染患者自身攜帶病毒含量及HBV攜帶狀態均是導致HBV復制激活的主要因素，研究表明糖皮質激素可促使HBV發生基因突變并促使HBV激活進而導致肝損傷[19]。相關研究表明以SMV為代表的NS3/NS4蛋白酶抑制劑治療隱匿性HBV感染時可增加HBV復制激活風險，其主要原因為NS3/NS4蛋白酶抑制劑可抑制被感染細胞內線粒體抗病毒信號蛋白及接頭蛋白誘導的干擾素-β表達[20]。本研究采用多因素Logistic回歸分析影響HBV復制激活的相關因素，結果顯示糖皮質激素、SOF藥物、SMV藥物均為影響HBV復制激活的獨立危險因素，提示糖皮質激素、SOF藥物、SMV藥物可能通過為HBV激活提供應答元件進而促進HBV復制激活。

綜上所述，HBV/HCV合并感染患者在DAA藥物治療HCV期間應實時監測HBV DNA水平，同時需監測其肝功能變化。關于HBV/HCV合并感染患者使用DAA藥物抗HCV治療后HBV復制激活的具體作用機制有待深入研究。