不同部位異位妊娠的經(jīng)陰道超聲圖像特征及鑒別診斷分析

范建華 何莎 楊小紅 趙勝

異位妊娠(ectopic pregnancy)是指受精卵在子宮體腔以外著床，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮壁間妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠，占正常妊娠的19.7/1 000[1]。經(jīng)陰道超聲檢查的普及技術的提高，使得異位妊娠的早期檢出率、準確率得到大幅提升。本研究回顧分析我院住院手術治療的940例異位妊娠患者的超聲影像學資料，總結不同部位異位妊娠的超聲圖像特征及鑒別診斷要點，旨在提高不同部位異位妊娠的早期診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年我院收治的異位妊娠患者940例，所有患者在我院行術前超聲檢查，并經(jīng)臨床手術、病理證實。患者年齡21～46歲，平均年齡(32.35±1.42)歲；停經(jīng)時間37～68 d，平均(42.36±1.61)d。主要臨床癥狀為不規(guī)則陰道出血，不同程度的下腹痛、腰背部疼痛，部分患者有暈厥史等。血人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-hCG)均升高，范圍164～32 154 mU/ml，平均(4 326.03±325.56)mU/ml。

1.2 方法 使用Siemens Acuson S2000型、GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率3～5 MHz，經(jīng)腔內(nèi)探頭頻率7～10 MHz。患者取仰臥位，排空膀胱，應用腹部超聲探頭及經(jīng)陰道超聲探頭進行子宮附件的檢查。觀察患者子宮大小、形態(tài)、肌層回聲是否均勻，子宮內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)是否存在妊娠囊回聲。對于臨床實驗室檢驗已證實患者妊娠，宮腔內(nèi)未見妊娠囊的患者，重點掃查雙側宮角、間質(zhì)部及附件區(qū)是否存在妊娠囊或不均質(zhì)包塊回聲。彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察妊娠囊或包塊內(nèi)部及周邊血流分布情況，脈沖多普勒測量是否存在低阻的滋養(yǎng)層血流頻譜。患者均與手術及病理結果比較，分析不同部位異位妊娠漏誤診原因。

2 結果

2.1 異位妊娠發(fā)病高危因素 940例異位妊娠患者中，年齡31～40歲者475例(50.53%)，盆腔炎病史者352例(37.45%)，既往人流病史者356例(37.88%)，既往異位妊娠病史者118例(12.55%)，盆腔手術史者113例(12.02%)。見表1。

2.2 超聲檢查結果 940例手術病理證實的異位妊娠患者術前均行超聲檢查，術前超聲正確診斷909例，超聲診斷總體符合率為96.7%；漏誤診31例，漏誤診率為3.3%。異位妊娠包塊最大徑11～72 mm，平均(36.0±4.3)mm；509例可見滋養(yǎng)層血流信號，測得RI：0.23～0.65，平均(0.46±0.13)。見表2。

表1 異位妊娠高危因素的構成比分析

表2 不同部位異位妊娠患者超聲檢查結果 例(%)

2.3 經(jīng)陰道超聲不同部位異位妊娠超聲圖形特征

2.3.1 輸卵管間質(zhì)部妊娠：典型的間質(zhì)部妊娠超聲表現(xiàn)可見子宮形態(tài)飽滿，宮腔內(nèi)未見妊娠囊回聲，宮底形態(tài)不對稱，妊娠囊位于一側宮底部向外突出,或靠近子宮角部的附件區(qū),妊娠囊近宮體側有薄肌層圍繞，與宮腔三角形邊線分界清晰，其外上方肌層不完整或缺失。本研究中具有此典型超聲表現(xiàn)15例，妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽和(或)原始心管搏動；發(fā)生流產(chǎn)或破裂17例，表現(xiàn)為宮底的一側向外突起的不均質(zhì)包塊回聲，其內(nèi)部可見不規(guī)則無回聲,與內(nèi)側宮腔分界欠清晰，其外上方肌層缺失；包塊最大徑15～53 mm，平均(27.35±4.68)mm,CDFI顯示25例可見滋養(yǎng)層血流信號，測得RI：0.23～0.65,平均(0.46±0.14)。見圖1。

圖1 間質(zhì)部妊娠圖形特征

2.3.2 輸卵管妊娠：典型的超聲表現(xiàn)為附件區(qū)增粗膨大，呈明顯的“臘腸樣”改變，部分可見妊娠囊及存活胚胎，如果已發(fā)生流產(chǎn)、破裂出血，盆腔可見大量的游離液性暗區(qū)，附件區(qū)可見妊娠病灶及周圍的凝血塊包裹形成的不均質(zhì)包塊回聲。有時宮外妊娠囊在早期就已停止發(fā)育，無明顯腹腔內(nèi)出血，輸卵管妊娠病灶較小。包塊最大徑11～65 mm，平均(35.0±5.6)mm，CDFI顯示426例可測得低阻血流頻譜 RI：0.35～0.62，平均(0.47±0.13)。見圖2。

圖2 輸卵管妊娠圖像特征

2.3.3 宮角妊娠：超聲表現(xiàn)子宮呈不對稱性增大，一側宮角膨大，內(nèi)部可見妊娠囊回聲，妊娠囊周圍可見肌層環(huán)繞，本組7例妊娠囊內(nèi)可見胎芽及原始心管搏動。8例早期發(fā)生破裂出血形成不均質(zhì)包塊回聲，內(nèi)部回聲雜亂，外上方可見肌層環(huán)繞，包塊最大徑21～60 mm，平均(29.31±3.36)mm，CDFI顯示12例可見滋養(yǎng)層血流信號，測得RI：0.36～0.49，平均(0.42±0.11)。見圖3。

圖3 宮角妊娠圖像特征

2.3.4 卵巢妊娠：典型的卵巢妊娠超聲表現(xiàn)為一側卵巢增大，內(nèi)可見妊娠囊樣結構，周邊可見增厚的稍高回聲環(huán)繞，本研究中具有此超聲表現(xiàn)4例，內(nèi)可見胚芽及早期心管搏動；不典型者多表現(xiàn)為與卵巢分界不清的雜亂回聲包塊，與周圍的凝血塊包裹分界不清，誤診6例均為此類超聲表現(xiàn)。異位妊娠包塊最大徑27～66 mm，平均(41.67±4.45)mm，CDFI顯示7例可見滋養(yǎng)層血流信號，測得RI：0.41～0.58,平均(0.47±0.11)。見圖4。

圖4 卵巢妊娠圖像特征

2.3.5 輸卵管切除術后殘端妊娠：典型的超聲表現(xiàn)為一側宮底及附件區(qū)的妊娠囊或不均質(zhì)的包塊回聲，與子宮底部相連緊密，并與子宮同步運動，其外上方肌層不完整或缺失。本研究中的3例輸卵管殘端妊娠均可見胚芽及原始心管搏動，盆腹腔可見大量液性暗區(qū)。異位妊娠包塊最大徑27～37 mm，平均(32.45±1.53)mm，CDFI顯示3例可見滋養(yǎng)層血流信號，測得RI：0.36～0.52,平均(0.42±0.12)。見圖5。

圖5 右側輸卵管切除術后殘端妊娠圖像特征

2.3.6 宮內(nèi)宮外復合妊娠：超聲表現(xiàn)多為宮內(nèi)妊娠囊與宮外妊娠病灶同時存在。

2.3.7 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠：超聲多表現(xiàn)為宮腔下段可見妊娠囊回聲，妊娠囊位于子宮下段前壁切口處，妊娠囊與膀胱間可見較薄的肌層回聲，胚胎存活時可見胎心搏動，本研究中具有此典型超聲表現(xiàn)25例；17例表現(xiàn)為子宮下段前壁切口處膨隆，局部可見不均質(zhì)回聲包塊，突向膀胱后壁；包塊最大徑37～72 mm，平均(51.72±4.54)mm，CDFI顯示35例妊娠病灶與子宮下段前壁切口處可見較豐富的滋養(yǎng)層血流信號，測得RI：0.32～0.60,平均(0.45±0.14)。 見圖6。

圖6 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠超聲圖像特征

3 討論

異位妊娠的危險因素包括：異位妊娠病史、輸卵管手術史、盆腔炎癥或手術史、宮腔操作史、輔助生殖技術的應用、不育、吸煙史等，而盆腔炎癥位居首位[2]。本研究中發(fā)現(xiàn)年齡30～40歲，既往有盆腔炎病史的女性更易發(fā)生異位妊娠。經(jīng)陰道超聲是診斷異位妊娠的重要方法。Barker等[3]的Meta分析顯示，經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的敏感性和特異性分別為88%和99%。但是大部分的異位妊娠超聲圖像并不典型，而是表現(xiàn)各異，增加了鑒別診斷的難度。

輸卵管間質(zhì)部是輸卵管與宮腔的聯(lián)接部，位于子宮壁內(nèi)段，為宮腔向外側延伸的線樣部分，著床于該處的妊娠稱為輸卵管間質(zhì)部妊娠，發(fā)生率占異位妊娠的2%～4%[4]。三維超聲的表面成像模式可以清楚的顯示宮腔及間質(zhì)部肌層的連接部對鑒別二者有很大幫助[5,6]。以往學者多采用“間質(zhì)線”征、“膨脹”征來進行鑒別，前者對于間質(zhì)部妊娠的診斷敏感性為80%，特異性為98%[7]。宮角妊娠既可以向宮腔內(nèi)生長可以成為正常妊娠，也可以向外繼續(xù)生長成為間質(zhì)部妊娠。

輸卵管妊娠在異位妊娠中所占比重較大，93%～98%[8,9]，本組研究中輸卵管妊娠占總體異位妊娠的88.8%，與以往研究資料相比較低，可能與本研究中將剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠例數(shù)計入進行統(tǒng)計有關。有學者認為以血清β-hCG為1 869 mU/ml作預測值，其敏感度，特異性，陽性預測值、陰性預測值分別為76.81%、84.93%、86.80%、72.47%[10]。也有學者認為血清β-hCG為1 125 mU/ml，聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度8.02 mm作為診斷異位妊娠的界值，診斷靈敏度為88.88%，特異度為90.00%[11]。對于停經(jīng)史短、血清β-hCG值較低的患者附件區(qū)包塊較小不易檢出，容易漏診,本研究中未明確診斷12例，后經(jīng)手術探查證實。

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢著床和發(fā)育，占所有異位妊娠的0.5%～3%[12]，二胎政策的放開、輔助生殖技術的應用，其發(fā)生率不斷上升。本研究中卵巢妊娠10例，約占異位妊娠的1.1%。Parker等[13]認為滿足以下指標可診斷卵巢妊娠：(1)雙側輸卵管正常；(2)妊娠囊位于卵巢內(nèi)，通過卵巢韌帶與子宮相連，(3)病理學證實妊娠物組織位于卵巢內(nèi)。典型的卵巢妊娠不難診斷，但是部分卵巢妊娠在早期即可破裂，破裂后形成雜亂回聲的凝血塊包裹卵巢及妊娠病灶，與輸卵管妊娠破裂鑒別困難。當探頭緩慢加壓放松時,輸卵管妊娠的包塊與卵巢間可見相對運動，而卵巢妊娠的包塊則沒有相對運動。無胚胎的卵巢妊娠與黃體囊腫破裂出血、復雜子宮內(nèi)膜異位囊腫等聲像圖相似，需密切結合臨床病史鑒別[14]。卵巢妊娠早期診斷困難，多經(jīng)術中及術后病理證實。本組研究中僅有4例術前正確診斷，其余6例術前均誤診為輸卵管妊娠，后經(jīng)術中見卵巢上破裂口，病理證實為卵巢妊娠。

輸卵管殘端妊娠可能與前次手術有關，因盆腔或輸卵管炎癥導致輸卵管切除不全，或術中縫合包埋不細致，造成輸卵管殘端瘺，為受精卵游走、精子通過殘端輸卵管提供通道[15]。如果患者出現(xiàn)了停經(jīng)、腹痛、陰道出血、暈厥、附件區(qū)包塊，結合患者曾有同側輸卵管切除病史，就要想到輸卵管殘端妊娠的可能。

宮內(nèi)宮外復合妊娠發(fā)生率隨著輔助生殖技術的應用近年來逐年上升，約1/3 800[16]。有研究顯示宮內(nèi)宮外復合妊娠患者中96．5%為促排卵及IVF-ET術后受孕[17]。本研究中2例復合妊娠患者為IVF患者,1例為卵巢促排卵患者。當患者明確宮內(nèi)妊娠，出現(xiàn)EP臨床癥狀如陰道出血、腹痛等，結合促排卵或者IVF病史要考慮到復合妊娠的可能，此時要細致全面的掃查附件區(qū)，尋找有無宮外妊娠病灶的存在，是減少宮內(nèi)外復合妊娠漏診的關鍵。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，占異位妊娠的1/2 226～1/1 800[18]。Levine等[19]認為符合以下幾點則可診斷切口瘢痕妊娠：(1)宮腔空虛，可見清晰的內(nèi)膜回聲；(2)宮頸管空虛；(3)妊娠囊位于子宮下段前壁切口處；(4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌層變薄或消失。有研究認為，當經(jīng)腔內(nèi)超聲顯示妊娠囊著床在子宮下段前壁切口處并且伴有子宮肌層“裂開征”時，切口瘢痕妊娠的診斷基本可成立[20]。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的首選方法。

綜上所述，對于停經(jīng)后陰道出血、腹痛、血清β-hCG升高，宮腔內(nèi)未見妊娠囊的患者應高度警惕異位妊娠的可能，需仔細在宮外尋找妊娠病灶。因異位妊娠有突發(fā)大出血的風險，危機患者生命，早期診斷尤為重要。經(jīng)陰道超聲檢查在異位妊娠的檢出中占有重要地位。熟悉不同部位異位妊娠的超聲圖像特征，注重臨床病史，動態(tài)觀察，即可準確高效的做出診斷，指導臨床采取有效治療措施，提高患者的生活質(zhì)量，降低異位妊娠孕產(chǎn)婦的病死率。