右美托咪定復合瑞芬太尼用于中期妊娠引產(chǎn)術的鎮(zhèn)痛效果及安全性分析

吳軍娜 李紅 張瑾 李國芳 劉葉 高義 邵嫻

中期妊娠引產(chǎn)是一種常見的婦產(chǎn)科手術，但由于中期妊娠者胎兒較大，比早期妊娠引產(chǎn)更易引發(fā)子宮穿孔、出血過多等近期并發(fā)癥及月經(jīng)量減少，不孕等遠期并發(fā)癥[1，2]。且患者引產(chǎn)術中需忍受劇烈疼痛，給產(chǎn)婦帶來生理和心理的雙重傷害[3]。目前臨床對無法行椎管內穿刺者使用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，但其麻醉效果并不明確[4]。國外研究表明，右美托咪定復合瑞芬太尼用于引產(chǎn)產(chǎn)婦靜脈鎮(zhèn)痛可以提高產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，優(yōu)于單純應用瑞芬太尼效果[5]。因此，本研究選取40例中期妊娠行引產(chǎn)術的患者作為主要研究對象，觀察比較不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼對中期妊娠引產(chǎn)患者的鎮(zhèn)靜效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年1～6月在我院產(chǎn)科接受引產(chǎn)的中期妊娠產(chǎn)婦40例，所有產(chǎn)婦均為初次妊娠。ASA I級18例，Ⅱ級22例；年齡23～34歲，平均年齡(28.4±4.1)歲；身高(162.2±6.5)cm；體重(62.7±6.3)kg；孕周(24.5±2.4)周。按照隨機數(shù)字法分為試驗組和對照組，每組20例。試驗組與對照組間年齡、身高、體重、孕周及ASA分級等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，患者及其家屬均已知情同意。見表1。

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(周)ASA分級(例)Ⅰ級Ⅱ級試驗組28.3±4.2163.3±6.660.7±6.524.3±2.6119對照組28.1±3.8163.4±6.960.3±7.225.7±2.31010t值0.1580.0940.1841.0310.100P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①無高血壓，糖尿病者；②無重大精神經(jīng)病者；③無過度肥胖者。

1.2.2 排除標準：①長期使用麻醉藥物或鎮(zhèn)靜藥物者；②患有2度及3度房室傳導阻滯者；③急性心臟病或心力衰竭患者；④對試驗藥物過敏者。

1.3 麻醉方法 所有患者進入產(chǎn)房手術室后，以Datex-Ohmeda Cardiocap/5多功能監(jiān)護儀檢測心率(HR)、無創(chuàng)血壓[包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)，腦電雙頻譜指數(shù)(BIS值)，面罩持續(xù)吸氧(氧流量2～3 L/min),開放上肢靜脈，對照組麻醉方案為：瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197)負荷劑量0.5 μg/kg，持續(xù)劑量0.5 μg·kg-1·min-1。試驗組在對照組基礎上，給予右美托咪定負荷劑量0.5 μg/kg持續(xù)泵注右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248)。

1.4 觀察指標 觀察2組鎮(zhèn)痛前(T0)鎮(zhèn)痛后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、宮口開全時(T4)的患者HR、SBP、DBP、RR，SpO2，記錄患者各時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分，BIS值；記錄發(fā)生的不良反應。給藥期間患者若出現(xiàn)收縮壓<90 mm Hg或心率<60次/min或SpO2<92%，則停止給藥，并給予處理措施，確保患者安全。

1.5 評價標準 (1)Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：煩躁不安計1分，合作安靜計2分，嗜睡但能聽從指令計3分，進入睡眠狀態(tài)計4分，反應遲鈍計5分，深度睡眠無法喚醒計6分，2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過深。(2)BIS評分標準 >80分表示清醒狀態(tài)，61～80分表示輕中度鎮(zhèn)靜，41～60分表示中重度抑制。

2 結果

2.1 2組患者各時間點常規(guī)檢測指標比較 T0～T4時，2組患者HR、SBP、DBP、SpO2指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T1～T3時，試驗組的HR高于對照組同期水平，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別HR(次/min)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)SpO2(%)試驗組 T075.3±10.2120.7±9.575.4±7.999.4±1.0 T171.5±8.4?115.4±8.7?70.4±7.2?99.3±0.8 T270.3±9.2?110.2±7.5?66.7±6.6?99.1±0.7 T372.8±8.5?118.1±8.4?70.9±7.5?98.3±0.8 T473.6±8.7?111.7±7.6?71.2±7.1?99.1±1.3對照組 T074.8±9.5120.5±9.7?76.2±8.199.5±1.2 T163.3±7.8?#118.4±9.3?72.6±7.6?99.4±1.0 T261.4±6.9?#112.6±7.9?68.5±7.1?98.7±1.1 T368.5±7.3?#116.7±8.5?72.3±7.3?98.5±0.7 T471.2±6.7?111.4±7.4?70.5±7.1?99.2±1.1F時點值2036.5621078.364213.247678.234P時點值<0.001<0.001<0.001<0.001F交互值307.952768.32976.437156.347P交互值<0.001<0.001<0.001<0.001

注：與T0比較,*P<0.05；與試驗組比較，#P<0.05

2.2 2組患者術中及術后不良反應比較 試驗組出現(xiàn)不良反應5例，不良反應發(fā)生率為25%，對照組出現(xiàn)不良反應4例，不良反應發(fā)生率為20%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 2組患者各時間點的鎮(zhèn)靜效果比較 2組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于T0時，但試驗組的鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T1～T4時2組患者的BIS值均低于T0時,但T1～T3時試驗組BIS值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者術中及術后不良反應比較 n=30,例(%)

組別Ramsay鎮(zhèn)靜評分(分)BIS值呼吸頻率(次/min)試驗組 T01.4±0.385±1218.6±2.3 T12.6±0.6?#78±10?#17.8±2.1 T23.2±0.8?#73±6?#17.4±1.8 T32.8±0.7?#75±5?#17.7±1.7 T42.5±0.7?#80±4?17.8±1.9對照組 T01.5±0.387±1018.7±2.6 T12.6±0.7?80±8?13.5±1.5 T22.4±0.5?77±6?11.8±1.3 T32.2±0.5?73±7?14.6±1.7 T41.8±0.5?81±5?16.7±1.5F時點值234.9493560.9643536.599P時點值<0.001<0.001<0.001F交互值139.895151.0903681.175P交互值<0.001<0.001<0.001

注：與T0比較,*P<0.05；與試驗組比較，#P<0.05

3 討論

近年來，伴隨人們對于生活品質要求的持續(xù)提升，孕婦對于引產(chǎn)術中鎮(zhèn)痛標準也隨之提升。查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)[6]，中期妊娠引產(chǎn)過程中37%的孕婦有重度疼痛,28%的孕婦有中度疼痛，而93%的孕婦有緊張不安及焦慮情緒。

中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)婦在分娩時的主要疼痛來源為子宮收縮、子宮韌帶牽拉、子宮擴張，是從腹腔干、子宮、下胸與腰交感干所傳導的內臟神經(jīng)痛，以及陰蒂、陰部、下肢神經(jīng)所傳導的軀體神經(jīng)痛所組成[7]。神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)沖動,沿內臟神經(jīng)和腰骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓,再上傳至大腦痛覺中樞,使產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈疼痛。引發(fā)一系列應激反應，血漿皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高，對人體產(chǎn)生不利影響[8-10]。

目前臨床常用的引產(chǎn)鎮(zhèn)痛方式為椎管內麻醉，硬膜外自控鎮(zhèn)痛是引產(chǎn)鎮(zhèn)痛常用的方法，但由于此方法操作較復雜，并且屢有硬膜外腔感染、導管折斷、腰背部術后疼痛等方面的報道；并且部分產(chǎn)婦對該麻醉方法存在禁忌。臨床針對這類產(chǎn)婦常用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，瑞芬太尼有速效、強效、無蓄積的優(yōu)點,可控性好,利于患者術畢立刻從麻醉中蘇醒，并會產(chǎn)生興奮宿醉現(xiàn)象[11,12]。但隨著瑞芬太尼的使用劑量增加，產(chǎn)婦惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率也隨之增高[13]。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動劑，以其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果佳，對血流動力學影響小的特點而被麻醉界廣泛關注[14]。相關研究還發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶不僅鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，還不會影響患者的意識，也不會造成呼吸抑制，用藥安全性較高[15,16]。右美托咪定主要作用于中樞系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2 腎上腺能受體,發(fā)揮其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)興奮和抗焦慮的作用。大腦內負責調節(jié)覺醒與睡眠的關鍵部位在藍斑核，是具有調節(jié)傷害性神經(jīng)遞質的重要作用[17]，右美托咪定作用于藍斑核中的去甲腎上腺素能神經(jīng)超極化產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和麻醉效應。右美托咪定作用于體內脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體則可以降低人體內腎上腺素的水平，并且能夠促使細胞發(fā)生超極化，使得疼痛信號向大腦傳遞的過程被抑制，感知疼痛的信號減少或消失。右美托咪定具有劑量相關性的抑制交感神經(jīng)和降低血漿去甲腎上腺素水平作用，能明顯降低患者的應激反應。并且大量研究已證明，右美托咪啶可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，二者同時應用相互協(xié)同作用[18],右美托咪啶還具有通過突觸前機制調解胃酸分泌而產(chǎn)生明顯的止吐作用，因此與阿片類聯(lián)合可獲得更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，血流動力學穩(wěn)定，并可減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生率[14]。

研究結果顯示試驗組的鎮(zhèn)靜評分和BIS值及HR、RR的變化均優(yōu)于對照組，提示在右美托咪定中期妊娠引產(chǎn)中能夠起到輕、中度的鎮(zhèn)痛效果，并能改善呼吸抑制的情況。原因可能為，右美托咪定本就具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗交感等作用，將其與阿片類藥物配伍用具有藥物節(jié)約效應，并產(chǎn)生阿片藥物鎮(zhèn)痛協(xié)同效果。且試驗組T2時Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到最高，而對照組在T1時Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到最高。提示右美托咪定的起效時間在30 min左右，而瑞芬太尼的起效時間更快。國內瑞芬相關研究結果也曾表明瑞芬太尼在10 min內即可起效，具有起效快特點[20]。國外Kasuya等[21]研究也曾報道稱，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛而不抑制呼吸，鎮(zhèn)靜而不引起嗜睡的特點，使得患者在得到無痛效果的同時還能清楚回答操作者的問題。本研究為臨床為中期妊娠患者行引產(chǎn)術提供更安全有效、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的麻醉方案。本研究結果顯示試驗組的不良反應發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組均無呼吸抑制發(fā)生，提示右美托咪定復合瑞芬太尼可作為一種安全，經(jīng)濟的麻醉方式。

綜上所述，右美托咪定復合瑞芬太尼用于引產(chǎn)產(chǎn)婦靜脈鎮(zhèn)痛可以提高產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，優(yōu)于單純應用瑞芬太尼效果，用藥安全。