羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉順產(chǎn)對產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響分析

李明巧 韓文瑩 李麗霞 李曉燕 陳娜

硬膜外麻醉屬于近年來臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種鎮(zhèn)痛方式，其臨床鎮(zhèn)痛效果顯著，且不會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，已得到國內(nèi)外廣泛認(rèn)可[1,2]。其中鹽酸羅哌卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬镏唬粫χ袠猩窠?jīng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，目前已被廣泛應(yīng)用于多種醫(yī)療領(lǐng)域中。而舒芬太尼是一種人工合成的麻醉藥物，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)以及作用時(shí)間久等特點(diǎn)[3,4]。鑒于此，本文通過研究羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉在順產(chǎn)中的應(yīng)用，并對產(chǎn)程及對分娩結(jié)局的影響進(jìn)行分析，旨在為臨床擬行順產(chǎn)產(chǎn)婦提供更加安全有效的麻醉方式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2016年2月至2018年8月，于我院進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦180例作為觀察對象。通過隨機(jī)抽簽法將其均分成研究組與對照組，每組90例。研究組年齡21～38歲，平均年齡(28.42±3.25)歲；孕周38～42周，平均孕周(40.42±0.32)周；體重57.2～78.4 kg，平均體重(63.04±4.42)kg；受教育程度：初中及以下42例，高中及以上48例。對照組年齡22～38歲，平均年齡(28.45±3.27)歲；孕周38～42周，平均孕周(40.39±0.33)周；體重57.4～78.7 kg，平均體重(63.08±4.43)kg。受教育程度：初中及以下40例，高中及以上50例。2組在一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有產(chǎn)婦擬行順產(chǎn)；②均為足月單胎妊娠；③年齡≥18周歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉禁忌證或妊娠合并癥者；②無法正常交流溝通或伴有精神疾病者；③心、肝、腎等重要臟器存在病變者；④正參與其他研究者。所有產(chǎn)婦及其家屬已同意，且醫(yī)院倫理委員會予以批準(zhǔn)。

1.3 研究方法 2組產(chǎn)婦均行硬膜外麻醉，待產(chǎn)婦進(jìn)入分娩活躍期(宮口開4～6 cm)后，迅速建立靜脈通道，并予以1 000 ml葡萄糖0.9%氯化鈉溶液靜脈滴入，關(guān)注胎心變化情況。對照組予以羅哌卡因硬膜外麻醉，即在常規(guī)消毒鋪巾后，取15 ml的鹽酸羅哌卡因(浙江海力生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090049)直接注入硬膜外腔中。研究組則予以羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉，即在常規(guī)消毒鋪巾后，選擇產(chǎn)婦腰3/4椎間型硬膜外穿刺，同時(shí)于硬膜外腔中置入3 cm置管，隨后取鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172)的混合液4 ml注入硬膜外腔，對產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征進(jìn)行密切觀察。一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)不良狀態(tài)，需將羅哌卡因和舒芬太尼混合液于5 min再注入5 ml。

1.4 觀察指標(biāo) 分別比較2組在產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、Apgar評分，疼痛級別與鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)水平，分娩結(jié)局以及不良妊娠結(jié)局等方面的差異。

1.4.1 疼痛級別：主要是按照世界衛(wèi)生組織(WHO)所制定的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[6]：①0級：產(chǎn)婦于分娩過程中未出現(xiàn)明顯的疼痛感，且各產(chǎn)程順利；②Ⅰ級：產(chǎn)婦于分娩過程中存在疼痛感，但尚可忍受；③Ⅱ級：產(chǎn)婦于分娩過程中出現(xiàn)較為顯著的疼痛，且伴有明顯的呼吸急促表現(xiàn)，心理狀態(tài)與表情出現(xiàn)明顯變化；④Ⅲ級:產(chǎn)婦于分娩過程中出現(xiàn)劇烈疼痛，且心理狀態(tài)和依從性較差，伴有嘔吐、吼叫等反應(yīng)。

1.4.2 鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)：主要囊括鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。

1.4.3 分娩結(jié)局：主要囊括順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及陰道助產(chǎn)等。而不良妊娠結(jié)局涵蓋胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息以及陰道出血等。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、Apgar評分 研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間以及住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量方面低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別第一產(chǎn)程(min)第二產(chǎn)程(min)第三產(chǎn)程(min)住院時(shí)間(d)產(chǎn)后出血量(ml)Apgar評分(分)研究組108.23±1.3934.95±2.054.12±1.095.32±1.10101.75±39.049.12±0.31對照組184.38±1.6855.17±2.578.85±1.238.17±1.69148.32±40.289.13±0.33t值234.27441.26019.3079.4814.9070.148P值0.0000.0000.0000.0000.0000.883

2.2 2組產(chǎn)婦疼痛級別與鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)水平比較 研究組產(chǎn)婦疼痛級別為0級人數(shù)占比高于對照組，疼痛級別為Ⅱ級、Ⅲ級人數(shù)占比低于對照組；同時(shí)，研究組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間相比對照組較短，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相比對照組較長(P<0.05)。見表2。

2.3 2組分娩結(jié)局以及不良妊娠結(jié)局比較 研究組剖宮產(chǎn)人數(shù)占比低于對照組，而順產(chǎn)人數(shù)占比高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，研究組胎兒窘迫、新生兒窒息、陰道出血發(fā)生率相比對照組較低(均P<0.05)。見表3。

3 討論

分娩過程中，產(chǎn)婦可能因受子宮收縮以及宮頸擴(kuò)張引起的盆腔組織與骨盆會陰部影響出現(xiàn)不同程度的疼痛，產(chǎn)痛不但會對產(chǎn)婦身心造成極大的影響，同時(shí)會因激素分泌紊亂、血管收縮增強(qiáng)，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)一系列不良情緒，進(jìn)一步促使不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[7,8]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，于分娩過程中產(chǎn)婦體內(nèi)會釋放大量的兒茶酚胺，從而對子宮收縮發(fā)揮明顯的抑制作用，進(jìn)一步使得產(chǎn)婦的產(chǎn)程延長，不利于妊娠結(jié)局。由于妊娠分娩屬于女性重要生理過程之一，于胎兒娩出過程中產(chǎn)婦需經(jīng)歷極大的痛苦，因害怕分娩過程中所出現(xiàn)的劇烈疼痛，部分產(chǎn)婦最終會選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，繼而使得我國剖宮產(chǎn)發(fā)生率呈逐年升高趨勢。因此，尋找一種安全有效的無痛分娩方式顯得尤為重要，亦是目前有效降低臨床剖宮產(chǎn)率以及改善母嬰妊娠結(jié)局的重要途徑。硬膜外麻醉不會對中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)可較好地控制疼痛。羅哌卡因?qū)儆跁充N酰胺麻醉藥物之一，主要是通過阻滯感覺神經(jīng)，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且其阻滯效果相比運(yùn)動神經(jīng)更明顯，對于中樞神經(jīng)以及心血管系統(tǒng)毒性較低，同時(shí)不會對子宮內(nèi)的胎盤血流造成影響，亦不會抑制新生兒呼吸系統(tǒng)[9,10]。而舒芬太尼和阿片受體的結(jié)合能力較為顯著，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果。

本文結(jié)果顯示，研究組與對照組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間以及住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量方面對比，前者更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與盧偉良等[11,12]的研究報(bào)道相符，說明了研究組硬膜外麻醉方式可有效縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量，促進(jìn)其早日康復(fù)。分析原因，作者認(rèn)為羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外注射后可直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜，從而被全身的血液所吸收，有利于減少麻醉藥物的用量，提高鎮(zhèn)痛效果，提高了產(chǎn)婦的舒適感，減輕痛苦，繼而更好地配合醫(yī)護(hù)人員的工作，促進(jìn)了分娩順利進(jìn)行。此外，研究組產(chǎn)婦疼痛級別為0級人數(shù)占比高于對照組，疼痛級別為Ⅱ級、Ⅲ級人數(shù)占比低于對照組；同時(shí)，研究組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間相比對照組較短，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相比對照組較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這符合汪自欣等[13]的研究報(bào)道，表明了研究組硬膜外麻醉方式應(yīng)用于擬行順產(chǎn)的產(chǎn)婦中，可發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果。究其原因，作者認(rèn)為舒芬太尼入體后可有效推動血漿蛋白以及血腦屏障的結(jié)合，其鎮(zhèn)痛效果可達(dá)芬太尼的2～4倍，且藥物持續(xù)效果顯著提高；而羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較長、起效較快，不會對感覺神經(jīng)造成明顯作用。兩藥聯(lián)合應(yīng)用于硬膜外麻醉中可發(fā)揮協(xié)同作用，從而發(fā)揮更為顯著的鎮(zhèn)痛效果。另外，研究組剖宮產(chǎn)人數(shù)占比低于對照組，而順產(chǎn)人數(shù)占比高于對照組；同時(shí)，研究組胎兒窘迫、新生兒窒息、陰道出血發(fā)生率相比對照組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示了研究組硬膜外麻醉方式應(yīng)用于擬行順產(chǎn)的產(chǎn)婦中，可顯著改善分娩結(jié)局以及妊娠結(jié)局。其中主要原因可能在于：羅哌卡因的給藥濃度與其對神經(jīng)系統(tǒng)的阻滯作用存在密切相關(guān)，低濃度羅哌卡因會導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)分離，而高濃度羅哌卡因會對運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)造成極強(qiáng)的組織作用，但無法徹底阻滯支配內(nèi)臟功能的神經(jīng)，從而導(dǎo)致羅哌卡因的麻醉效果不理想[14]。而舒芬太尼主要是通過阿片受體特異性結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，具有作用迅速以及副作用較少等優(yōu)勢。許偉堅(jiān)等[15]在產(chǎn)婦術(shù)中應(yīng)用小劑量羅哌卡因和舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉麻醉質(zhì)量高，新生兒安全性高。其比較指標(biāo)不夠廣泛，結(jié)果有局限。而這里的研究為了分析麻醉方式對產(chǎn)程、對分娩結(jié)局的影響，把各階段產(chǎn)程、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、Apgar評分與疼痛級別與鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)水平，進(jìn)行綜合性的分析，這里對比指標(biāo)相對更多，其對比的結(jié)果更加精準(zhǔn)，對造成不同分娩結(jié)局因素闡述的更加詳細(xì)。

為了討論產(chǎn)程時(shí)限與分娩結(jié)局，在應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在順產(chǎn)中實(shí)施硬膜外麻醉的過程當(dāng)中，更加詳細(xì)分析了產(chǎn)婦及胎兒情況，增加了3個(gè)產(chǎn)程、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量及Apgar評分的比較，創(chuàng)新性的融入疼痛級別0～3級監(jiān)測，同時(shí)，較之以往的研究報(bào)道，本研究在鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間等方面的比較更新穎。不過，本研究的不足之處在于，未把產(chǎn)程對作為重點(diǎn)進(jìn)行研究，下一步的研究是在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，詳細(xì)的探討產(chǎn)程時(shí)限對產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響。楊勇等[16]研究不同劑量羅哌卡因?qū)ρ猜?lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦運(yùn)動和感染神經(jīng)阻滯的影響；李瑞等[17]研究了不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在無痛分娩中的應(yīng)用效果。而這里的研究并未對羅哌卡因的劑量多少、濃度多少所帶來的產(chǎn)程影響與分娩結(jié)局的影響進(jìn)行比較討論，因?yàn)樵谟谶@里的研究課題的重點(diǎn)不是麻醉本身，而是新產(chǎn)程影響下的不同分娩結(jié)局的討論，以后有待進(jìn)一步研究。還有，毛書輝等[18]比較右美托咪定、舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，認(rèn)為右美托咪定復(fù)合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)于舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因,且不影響產(chǎn)程,對母嬰無不良影響。這里并沒有研究新藥右美托咪定復(fù)合羅哌卡因，以后可以另立課題對此藥進(jìn)行研究。

綜上所述，雖然本研究在藥劑量、不同藥劑、重點(diǎn)在于麻醉上存在不足之處，但是，相對以往研究的在指標(biāo)數(shù)量的局部性、片段性來講，這里對產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局的比較項(xiàng)目指標(biāo)更加豐富，且立體性和嚴(yán)密性更強(qiáng)，更加精準(zhǔn)的說明了，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉在減輕產(chǎn)婦痛苦、改善分娩結(jié)局等方面的作用十分的顯著，有很強(qiáng)的臨床推廣意義。