經上下淚小點探通治療嬰兒鼻淚管阻塞的效果比較

田海霞 王建倉 杜非凡 郭熙婷 楊素玲

嬰兒鼻淚管阻塞是引起新生兒淚囊炎的常見病因之一，其發病率較高，占新生兒的6%，足月新生兒的發病率為5%～6%，在早產兒中更為多見，高達11%[1,2]。主要臨床癥狀為溢淚、分泌物多，壓迫淚囊有膿性分泌物流出。臨床上治療嬰兒鼻淚管阻塞引起的淚囊炎的方法有局部點眼抗炎、按摩淚囊區、單純淚道沖洗，研究顯示這類方法對于治療嬰兒鼻淚管阻塞引起的淚囊炎效果欠佳，在合適的時機予淚道探通是治療鼻淚管阻塞的最佳有效方法[3]。淚道探通可以自上淚小點或下淚小點進針，因下淚小點較易暴露進針，目前大多數采取從下淚小點進針，相對比較容易造成下淚小點撕裂和假道等，降低淚道探通一次治愈率。觀察自上淚小點行淚道探通治療鼻淚管阻塞治療效果的文章較少，本文主要探討從上下淚小點進針行淚道探通治療鼻淚管阻塞手術療效并行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在河北省兒童醫院眼科門診就診，癥狀表現為流淚、伴或不伴有分泌物、按壓淚囊區有或無分泌物溢出，均行淚道沖洗后診斷為鼻淚管阻塞，排除急性淚囊炎、面部畸形、外傷及其他可導致淚器結構異常的疾病的患兒180例(220只眼)，其中90例(108只眼)作為作為A組，采取上淚小點進針行淚道探通術，其中男48例(共58只眼)，女42例(共50只眼)；月齡3～12個月，平均月齡(6.6±1.1)個月，其中3個月<月齡<6個月46例55只眼，6～9個月31例39只眼，>9個月13例14只眼；溢膿者52例65只眼，溢淚者38例43只眼。其中90例(112只眼)作為作為 B組，采取經典的下淚小點進針行淚道探通術，其中男52例(共55只眼)，女38例(共57只眼)；月齡3～12個月，平均月齡(6.7±1.3)個月，其中3個月<月齡<6個月45例54只眼，6～9個月30例38只眼，>9個月15例20只眼；溢膿者53例66只眼，溢淚者37例46只眼。2組患兒性別比、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 準備6號淚道探針、淚點擴張器、5 ml一次性注射器、0.9%氯化鈉溶液，患兒均在表面麻醉后，由經驗豐富的同一治療組醫師完成淚道探通術。對于術后隔日復查淚道沖洗不通患兒，術后1周行2次淚道探通手術。術后均使用抗生素滴眼液及眼膏點眼。

1.2.1 上淚小點進針組(A組)：選擇上淚小點行淚道探通，患兒仰臥位于床上，肩部及以下部位用雙層棉布包裹，頭部固定(禁止對頭部及腦門施加壓力)。0.5%鹽酸奧布卡因眼水(參天制藥株式會社)點眼2次后，連有2 ml 0.9%氯化鈉溶液的 5 ml注射器連接6號淚道探針，右手持淚點擴張器，左手輕拉上瞼暴露上淚點，擴張淚小點后6號淚道探針沿下淚小點進針約1 mm，轉向水平方向，沿淚小管走形向鼻下方進針，抵骨壁后將探針向額上方轉65°呈垂直狀態，沿鼻下方進針有落空感后注入0.9%氯化鈉溶液，觀察患兒有吞咽動作或沖洗液自鼻腔溢出，并記錄探通結果。

1.2.2 下淚小點進針組(B組)：選擇自下淚點進針，準備工作同A組，右手持淚點擴張器行下淚小點擴張，將6號淚道探針垂直瞼緣沿下淚小點進針約2 mm，再轉向鼻側平行瞼緣進針，沿淚小管進針走行，抵骨壁后將探針向鼻上額部轉115°呈垂直狀態，繼續進針至鼻淚管，有突破感后注入0.9%氯化鈉溶液，觀察患兒有吞咽動作或沖洗液自鼻腔溢出，并記錄探通結果。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術效果：觀察淚道探通后患兒癥狀及沖洗結果，記錄2組淚道探通一次治愈率及并發癥發生率。如術后沒有溢淚、分泌物出現，淚道沖洗處于完全通暢狀態，定義為一次治愈，計算一次治愈率；如術后有溢淚或分泌物癥狀，1周行二次淚道探通手術。

1.3.2 不同月齡患兒探通手術效果比較:觀察上淚小點行淚道探通不同月齡患兒探通手術效果。

1.3.3 并發癥：淚小管撕裂、假道形成、眼瞼腫脹及出血、感染等。分別記錄2組淚道探通并發癥發生情況，并計算發生率。

2 結果

2.1 2組探通方法手術效果比較 A組淚道探通一次治愈率為96.30%，其中4例探通術后隔日復查輕度溢淚伴少許分泌物，1周后再次淚道探通成功，吞咽明顯。B組淚道探通一次治愈率為89.29%，其中12例探通術后隔日復查仍溢淚伴不等程度分泌物，術后1周再次行淚道探通，吞咽明顯。2組一次治愈率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒探通術效果比較 例

2.2 上淚小點進針不同月齡兒童手術效果比較 上淚小點進針>9個月患兒一次治愈率明顯低于3個月<月齡<6個月和6～9個月，差異有統計學意義(P<0.05)，6～9個月一次治愈率低于3個月<月齡<6個月，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 淚小點進針不同月齡兒童手術效果比較 例

注：與3個月<月齡<6個月比較，*P<0.05；與6～9個月比較，#P<0.05

2.3 2組探通方法并發癥發生情況比較 A組其中1眼發生假道、眼瞼腫脹形成，重新進針后調整進針角度順利完成淚道探通；1眼出血僅為少許鼻腔出血，輕壓內眥部后未再出血。B組并發癥發生率8.04%，其中發生假道、眼瞼腫脹形成4眼、淚小管撕裂2眼及出血3例。A組假道眼瞼腫脹、淚小管撕裂、出血、感染等并發癥發生率明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

鼻淚管阻塞所致的新生兒淚囊炎雙側、單側均可發病，多發生在鼻淚管下口，通常為上皮殘屑堵塞或管道化不完全而形成皺褶、 瓣膜或黏膜憩室，導致淚液不能正常排出，細菌聚集繁殖，最終形成淚囊炎[4]。新生兒淚囊炎是嬰幼兒溢淚最常見的原因之一。賈紅艷等[5]認為產后早期介入的預防干預治療能有效減少淚囊炎的發病率有極其重要臨床意義。國內研究通過對3 500例1歲以內淚囊炎患兒采取手指壓迫按摩治愈率僅為8%，5.7%患兒因保守治療使病情進一步進展，導致急性淚囊炎或嚴重瞼緣炎的發生[6]。大多

表3 2組探通術并發癥發生情況比較 例

數學者認為根據患兒不同月齡采取不同的治療方法[7,8]。有學者主張2～6個月齡患兒采取按摩淚囊和沖洗淚道治療，無效者及時行淚道探通術，6個月以上患兒直接采取淚道探通[9]。患兒年齡太小時，淚小點及淚小管均細小，瞼裂窄，淚小點不宜暴露，進行淚道探通術時，探通針插入困難較大，易造成損傷[10]。且月齡小的嬰兒因其淚道及吞咽功能尚未發育完全，不適合淚道探通手術[11]。對于診斷明確，在無急性感染性炎癥的情況下，3個月以內患兒可行保守治療,若3月后癥狀無緩解，需行淚道探通治療鼻淚管阻塞。同樣有研究認為出生后3個月還是行淚道探通術的最佳時機[12]。故建議早期行淚道探通手術。

目前大多數淚道探通采取從下淚小點進針，但是下淚點連線與鼻淚管之間夾角小，容易造成下淚小點撕裂和假道，降低淚道探通治愈率。蔡文茜等[13]認為下淚小點和下淚小管擔負大部分的淚液引流量，在行淚道探通操作時應盡量選擇上淚小點為淚道探通的入口。同樣也有研究顯示淚道探通從上淚小點進針行淚道探通比傳統治療方法治愈率高，選擇上淚小點，探針更易滑入淚囊，且并發癥少，最大可能地保護了淚道自身的功能[14-16]。本文從自上下淚小點進針行淚道探通治療鼻淚管阻塞手術觀察療效結果顯示，自上淚小點進針組淚道探通一次治愈率為96.30%，明顯高于自下淚小點進針組(89.29%)；且自上淚小點進針組并發癥發生率1.85%，明顯低于自下淚小點進針組并發癥發生率8.04%，不易出現假道、眼瞼腫脹及淚點撕裂等其他并發癥。這和蘭芳等[17]的結果是一致的，他們也認為上淚小點術式淚道探通術更適合于嬰幼兒鼻淚管阻塞的患兒。相對于上淚小點進針，下淚小管走行向內上，與淚總管的夾角為直角，探到鼻淚道必須旋90°，若探通不準，或觸到骨壁后回退量掌握不好，易造成假道和出血。因此，建議首選從上淚小點進針探通。

同時為避免并發癥發生，在手術操作方面應注意以下幾點：(1) 淚小管撕裂：行淚道探通時均由經驗豐富的專科護士配合固定患兒：減少患兒頭部左右、上下搖擺。在使用淚點擴張器擴張淚小點時，避免過度擴張造成撕裂；進而進針時術者左手適當牽拉局部皮膚，充分暴露淚點，注意保持淚小管的繃直狀態；一般選擇 6 號探通針，如果探通針選擇過小，會使鼻淚管下端的胚胎殘膜破裂不夠完全，容易造成再次阻塞或通而不暢；如果探針選擇過大，會易損傷淚小點或鼻淚道，對于部分淚小點發育較小的患兒，必要時使用5號探通針進行操作；熟悉淚道的解剖學特點，把握進針深度。(2)假道形成：其原因有患兒頭部固定不佳，操作粗暴；對鼻淚道的解剖走向不清，反復進針后淚道腫脹影響手術效果；臨床經驗不足。(3)出血和感染：要求治療醫師操作手法輕柔，一般出血不多，觀察即可；感染以預防為主，操作前3 d充分抗生素眼藥點眼抗感染，操作后需繼續點眼預防感染2～3 d。(4) 在探通過程中成功破膜后，建議邊退針邊沖洗，既可以沖除掉淚道中的殘留分泌物、瓣膜碎屑，同時利用水的壓力，二次擴張探通口。注意沖洗推注速度不宜過快，沖洗液不宜過多。要注意患兒吞咽動作和液體從鼻腔流出或經咽部吞咽情況。沖洗的力度應掌握好，不可盲目加壓，避免淚囊過度擴張而導致破裂，引起炎癥擴散。(5)探通后需復查，一般隔日行淚道沖洗，這樣可沖洗掉術后殘留在淚道中的凝血塊及分泌物，防止淚道再次阻塞。

對鼻淚管阻塞導致的淚囊炎，要力求早發現、早治療。淚道探通術治療嬰幼兒鼻淚管阻塞操作簡單易行，起效快，成功率高，可作為治療適齡嬰幼兒鼻淚管阻塞的首選治療方案[18]。由于新生兒作為一特殊群體，組織器官的功能及解剖發育均不完善，眼部組織嬌嫩，嬰幼兒病患家長對操作多有顧慮，首先應向家長解釋治療的過程和意義，消除顧慮[19]。在首次接診新生兒淚囊炎時應向患兒家長做好詳細的解釋工作，交代病情及可能的治療方案，消除家長的顧慮，也讓患兒家長有充分的心理準備過程，充分理解病情及治療常識，積極配合治療，達到預期的效果，醫患溝通到位，家長滿意。