早期雙通道穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究

賈云飛

高血壓腦出血是神經(jīng)學科領(lǐng)域常見病、多發(fā)病，多發(fā)于中老年人，近十年來發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1]，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點。高血壓腦出血最常見的部位是基底節(jié)區(qū)，基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血占高血壓腦出血的60%左右，基底節(jié)區(qū)位于大腦深部，是大腦的重要功能區(qū)，有重要的神經(jīng)核團，有較多的神經(jīng)纖維束通過該位置，所以該位置腦出血可引起較嚴重的神經(jīng)功能障礙。目前高血壓腦出血的治療方法有保守治療、開顱手術(shù)治療、微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)治療。保守治療只是對癥治療，不針對血腫本身治療，一般適用于血腫量小的患者，恢復較慢，預(yù)后較差。開顱手術(shù)時間長，損傷較大，臥床間較長，恢復時間長，致殘率較高。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)手術(shù)時間短，操作簡便，損傷小，臥床時間短，恢復快，致殘率較低[2,3]，近些年來在各級醫(yī)院都有開展[3-5]。但目前對微創(chuàng)引流術(shù)的手術(shù)時機一直存在爭論[6-8]。對超早期手術(shù)(發(fā)病距手術(shù)時間<7 h)認為再出血率較高[9-11]，手術(shù)風險較大，如果發(fā)生再出血，患者預(yù)后較差。早期手術(shù)的時間窗多掌握在發(fā)病后7～24 h，時間窗跨度較大，導致病情相似的患者在不同的時間段接受手術(shù)治療預(yù)后有較明顯的差別，所以有必要進一步研究確定一個更為精確的手術(shù)時機。本研究對2014至2018年117例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將117例患者根據(jù)發(fā)病距手術(shù)時間分為治療組(n=59)和對照組(n=58)，治療組中(發(fā)病距手術(shù)時間7～12 h)，男34例，女25例；年齡(60.81±5.26)歲；出血量(50.62±14.68)ml；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血31例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血28例。對照組中(發(fā)病距手術(shù)時間12～24 h)，男34例，女24例；年齡(60.73±5.16)歲；出血量(50.53±14.73)ml；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血29例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血29例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷及入選標準 (1)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血均符合第四屆全國腦血管病會議制定的高血壓腦出血診斷標準[12]；(2)經(jīng)顱腦CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量為30～70 ml；(3)年齡36～76歲；(4)無腦疝表現(xiàn)，呼吸、循環(huán)基本穩(wěn)定；(5)排除外傷、腫瘤、血管畸形等其他原因引起的出血，排除有妊娠、1周前有細菌性或病毒性感染、慢性疾病(如肝腎疾病、糖尿病、自身免疫性疾病及癌癥性疾病等)；排除正在服用免疫抑制劑或抗炎癥藥物等情況；(6)無糖尿病、心臟病、血液系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前：2組患者術(shù)前均給予吸氧、控制血壓、降顱壓治療，根據(jù)病情給予止吐、鎮(zhèn)靜、抑酸、補液、胃腸減壓等對癥治療。術(shù)前常規(guī)化驗血常規(guī)、血型、凝血五項，測發(fā)病后24、48、72、96 h、1周血清中IL-6的水平。術(shù)前查心電圖、胸部X線片，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心電監(jiān)護。

1.3.2 手術(shù)：2組患者均在局麻下采用硬通道行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，術(shù)前根據(jù)病情適當給予鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)前備皮，標記手術(shù)側(cè)外側(cè)裂及中央溝靜脈的體表投影。按OM線進行CT掃描，以血腫最大層面確定血腫中心的體表位置，在該層面CT圖像上標記血腫縱軸，縱軸的及處為兩處靶點，在同一平面內(nèi)于顳部頭皮標記兩處穿刺點，使穿刺點與靶點的連線垂直于矢狀面，并測量頭皮穿刺點到靶點的距離，此距離為置管深度，穿刺通道要避開大動脈血管和主要功能區(qū)。術(shù)前常規(guī)消毒、鋪洞巾，以2%利多卡因注射液局部浸潤麻醉。選擇適當長度的YL-I型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針，將穿刺針固定于槍式電鉆上，自標記好的穿刺點垂直于矢狀面方向鉆孔，以高速電鉆鉆透顱骨及硬腦膜，拔出穿刺針針芯，更換帶光滑頭的塑料針芯,將穿刺針及針芯一起垂直于矢狀面緩慢置入血腫腔，拔出針芯，連接側(cè)管,以5 ml注射器抽吸血腫，如遇阻力，暫停抽吸，順時針或逆時針轉(zhuǎn)動穿刺針，再次抽吸，然后置入針芯，向深處進針并抽吸血腫，直至穿刺針頂端達到靶點位置，術(shù)中抽吸血腫量根據(jù)具體情況確定，一般占血腫量的30%～60%。術(shù)畢，無菌敷料包扎術(shù)區(qū)，側(cè)管連接帶有三通閥的一次性引流袋。術(shù)中若疑有顱內(nèi)新鮮出血，向血腫腔內(nèi)注入止血藥物，立即復查顱腦CT。一般術(shù)后30 min復查顱腦CT，如確定無新鮮出血，置入碎吸針，用5 ml注射器抽2萬U尿激酶溶液3 ml快速注入碎吸針內(nèi)，然后再注入2 ml 0.9%氯化鈉溶液，閉管2 h，8 h 1次。分別于術(shù)后24、48、72 h復查顱腦CT，觀察血腫引流情況，根據(jù)情況適當調(diào)整穿刺針深度。如血腫引流情況理想，及時拔針，但最長不超過72 h。

1.4 觀察指標 (1)觀察2組患者術(shù)后再出血、呼吸道感染、泌尿系感、消化道出血的發(fā)生率。(2)觀察2組患者手術(shù)后3個月格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)及日常生活活動能力評分(ADL)。GOS評分 5分：恢復良好，恢復正常生活，有一些小殘疾，4分：中度殘疾，但尚可獨立生活，可以在保護下工作，3分：嚴重殘疾，日常生活不能獨立，需要照顧，2分：長期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部的活動和睡眠周期，1分：死亡。分值1～5分，分值越高表示恢復越好。ADL評分96～100分：有正常的社會活動能力；75～95分：有自理生活能力；50～74分：有部分生活能力；50～74分：臥床；25～49分：狀態(tài)意識清醒；0～24分：植物人狀態(tài)。分值越高恢復越好。(3)觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后 1周、1個月、3個月時NIHSS評分，分值0～24，分值越高表示病情越重或恢復越差，分值越低表示病情越輕或恢復越好。(4)觀察2組患者發(fā)病后24、48、72 h、1周血清中IL-6的水平。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者術(shù)后再出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組術(shù)后呼吸道感染、泌尿系感染及消化道出血的發(fā)生率均明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1，圖1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 例(%)

注：與治療組比較，*P<0.05

圖1 2組患者術(shù)后再出血、呼吸道感染、泌尿系感染及消化道出血的發(fā)生率

2.2 2組術(shù)后3個月GOS和ADL評分比較 治療組術(shù)后3個月GOS評分及ADL評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月NIHSS評分比較 2組患者術(shù)前、3個月時NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組術(shù)后 1周、1個月、3個月時NIHSS評分較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表3,圖2。

表2 2組患者術(shù)后3個月GOS評分及ADL評分 分,

注：與治療組比較，*P<0.05

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后 1周、1個月 、3個月NIHSS評分 分,

注：與治療組比較，*P<0.05

圖2 2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月時 NIHSS評分比較

2.4 2組發(fā)病后不同時間IL-6水平比較 2組患者發(fā)病后IL-6逐漸升高，在發(fā)病24～72 h達到高峰，然后逐漸降低，相同時間點治療組IL-6的數(shù)值均低于對照組，且峰值明顯低于對照組，2組患者發(fā)病后24、48、72、96 h及1周血清中IL-6的水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4,圖3。

組別白細胞介素-6發(fā)病24 h發(fā)病48 h發(fā)病72 h發(fā)病96 h發(fā)病1周治療組(n=59)25.26±5.8739.17±6.3845.98±13.6039.18±12.606.35±1.29對照組(n=58)39.12±7.55?50.76±9.15?59.63±15.27?50.78±12.30?12.37±2.26?

注：與治療組比較，*P<0.05

圖3 2組患者發(fā)病后24 h、48 h、72 h、96 h、1周血清中IL-6的水平

3 討論

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位，基底節(jié)區(qū)位于大腦深部，是大腦的重要功能區(qū)，有重要的神經(jīng)核團，有重要的神經(jīng)纖維束通過該位置，所以該位置腦出血可引起較嚴重的神經(jīng)功能障礙。腦出血所引起的神經(jīng)損傷主要有以下幾個方面：機械損傷：血腫直接壓迫、剝離、切割局部神經(jīng)核團及神經(jīng)纖維束，引起神經(jīng)損傷。缺血損傷：血腫直接壓迫腦組織及血管，使血管迂曲、拉伸、變形、移位，血管腔狹窄或閉塞，血液供應(yīng)降低，致腦細胞缺血、缺氧，腦細胞水腫，神經(jīng)功能障礙，長時間的缺血、缺氧，導致不可逆損傷，最終導致腦細胞凋亡。炎性損傷：近些年腦出血后炎性損傷越來越引起的重視，腦出血12～23 h后紅細胞開始崩解，并釋放血紅蛋白[13]，血紅蛋白的分解產(chǎn)物血紅素能夠誘導產(chǎn)生氧自由基，啟動炎性反應(yīng)，介導神經(jīng)細胞凋亡[14]。IL-6是反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)的敏感指標，它是由星形細胞、神經(jīng)內(nèi)皮細胞、小膠質(zhì)細胞產(chǎn)生并分泌的一種多功能細胞因子，可直接反應(yīng)腦出血后的炎性反應(yīng)狀態(tài)。腦出血后12～23 h后紅細胞開始崩解并釋放炎性因子，IL-6隨之分泌增高，一般在48～72達到高峰，一般維持3～7 d，然后逐漸下降。腦出血量越大，IL-6的水平越高，下降也較慢，相反，腦出血量越小或手術(shù)血腫清除越徹底，術(shù)后血腫殘余量越少，IL-6的水平越低，下降也較快[15]。孫永等[16]研究表明,IL-6可以改變腦血管及血腦屏障的通透性，使其通透性增加，引起并加重腦水腫，腦水腫也是加重病情及影響預(yù)后的重要因素。所以腦出血后應(yīng)盡快清除血腫，解除血腫對腦組織及血管的壓迫，縮短腦缺血、缺氧時間，減少腦細胞的缺血壞死。血腫的盡快清除，減少炎性分子釋放，減輕炎性損傷，減少神經(jīng)細胞凋亡。

微創(chuàng)鉆孔置管引流術(shù)手術(shù)時間短，操作簡便，損傷小，臥床時間短，恢復快，致殘率低，近些年來在各級醫(yī)院都有開展，但目前對微創(chuàng)引流術(shù)的手術(shù)時機一直存在爭論。超早期手術(shù)(發(fā)病距手術(shù)時間<7 h)再出血率較高，患者預(yù)后較差。對早期手術(shù)的時間窗多掌握在發(fā)病后7～24 h，時間窗跨度較大，導致病情相似的患者在不同的時間段接受治療預(yù)后有較明顯差別。通過對治療組(發(fā)病距手術(shù)時間在7～12 h)與觀察組(發(fā)病距手術(shù)時間在12～24 h)對比，發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后呼吸道感染率及消化道出血率明顯低于觀察組，且2組術(shù)后再出血率對比無明顯差別。治療組術(shù)后3個月GOS評分及ADL評分明顯高于觀察組，說明治療組患者預(yù)后明顯好于觀察組。治療組與觀察組患者發(fā)病后IL-6逐漸升高，在發(fā)病24～72 h達到高峰，然后逐漸降低，治療組在相同時間點的數(shù)值均低于觀察組，切峰值明顯低于觀察組。

綜上所述，對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血應(yīng)早期行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，手術(shù)時間窗掌握在發(fā)病后7～12 h為宜，這樣可以盡早引流出血腫，減輕機械損傷、缺血損傷及炎性損傷，且不增加術(shù)后再出血發(fā)生率，可以明顯改善預(yù)后，適合在各級醫(yī)院開展應(yīng)用。