絕經后骨質疏松性骨折治療與再骨折的關系研究

馬曉勇 高飛 萬英輝 臧艷永 劉偉 劉立安 張彬 高文山

骨質疏松癥是老年人常見疾病，表現為骨量減少和骨組織細微結構退行性改變。隨著我國老齡化人口的不斷增加，骨質疏松的發病率也逐年升高。絕經后骨質疏松是一種特殊類型的骨質疏松，其發病與絕經后雌激素迅速減少有關，導致骨量丟失嚴重，引發骨質疏松[1]。骨質疏松性骨折是骨質疏松癥最嚴重的并發癥之一，其對患者的危害巨大，致殘及致死率高，再骨折率也很高。骨質疏松性椎體壓縮性骨折是最為常見的骨折類型之一，臨床通過椎體成形術治療，在傷椎內注入骨水泥，增強傷椎強度，能有效恢復脊柱的高度和生理弧度，但部分患者術后仍存在疼痛、恢復速度慢、活動能力欠佳等問題，且再骨折風險較大[2,3]。因此，有效預防骨質疏松性骨折術后再骨折，已成為臨床需要解決的重大問題。本研究分析三種絕經后骨質疏松性骨折治療方案對再骨折的影響，以期提升骨質疏松治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月至2018年1月在我院骨科治療的84例絕經后骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者隨機分為A、B、C組，每組28例。A組年齡50～67歲，平均年齡(58.4±5.6)歲;病程1～6 h，平均(2.8±1.3)h，T11有5例、T12有11例、L2有6例、L3有6例；B組年齡51～64歲，平均年齡(57.8±5.2)歲;病程1～8 h，平均(2.1±1.5)h，T11有6例、T12有10例、L2有7例、L3有5例；C組年齡50～68歲，平均年齡(58.6±5.7)歲;病程1～7 h，平均(3.0±1.4)h，T11有5例、T12有11例、L2有8例、L3有4例。3組的年齡、性別比、骨折部位等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷與排除標準

1.2.1 診斷標準：所有患者符合《原發性骨質疏松癥診治指南(2011年)》[4]中OP診斷標準，骨密度(BMD)測定T值≤-2.5SD，經脊柱CT或MRI檢查確診為骨質疏松性椎體壓縮性骨折，骨折段位于胸腰椎，椎體高度降低>15%；本研究經我院倫理委員會批準，所有患者知情同意，自愿加入研究。

1.2.2 排除標準：繼發性骨質疏松癥、合并嚴重心肝腎疾病、服用過影響骨代謝的藥物。

1.3 方法 患者均采用經皮椎體成形術(PVP)治療。A組術后口服碳酸鈣(北京康遠制藥有限公司生產，國藥準字H20093675)，0.6 g/次，1次/d，骨化三醇(上海羅氏制藥有限公司生產，國藥準字J20150011)0.25 μg，1次/d；鼓勵患者多食用豆類、肉類、奶類等含鈣量高的食物，確保每日攝入奶制品20～25 g，蛋白質維持在1.0～1.2 g·kg-1·d-1；術后指導患者早期運動鍛煉，從床上活動逐步過度到下床活動，避免彎腰、負重、扭身等動作[5]。B組在A組基礎上，術后1 d開始應用鮭魚降鈣素注射液(瑞士諾華制藥有限公司生產，注冊證號H20170203)50 U/次，1次/d，皮下注射，連續治療1周后停用，使用唑來膦酸注射液(正大天晴藥業集團股份有限公司生產，國藥準字H20041346)5 mg靜脈滴注，1次/年[6]。C組在B組基礎上使用自擬補腎養血健骨湯，藥用淫羊藿20 g、補骨脂20 g、桑寄生15 g、續斷12 g、熟地12 g、杜仲12 g、山藥10 g、當歸10 g、知母12 g、丹參12 g；1劑/d，水煎2次，取汁200 ml，早晚各服用100 ml，連續服用6個月[7]。3組患者均于6個月后評價療效。

1.4 觀察指標 治療前后檢測各項骨代謝指標，包括血清骨鈣素(BGP)、骨堿性磷酸酶(B-ALP)、核因子κB受體活化因子配基(RANKL)、骨保護素(OPG)；治療前后測定腰椎骨密度、用VAS疼痛評分評估骨痛改善情況、用ODI指數評估腰椎功能改善情況；術后隨訪1年，統計再骨折發生率。

1.5 療效判定標準 顯效：骨折部位完全愈合，腰痛消失，腰部功能活動恢復正常，復查CT顯示壓縮椎體大部分恢復正常，骨密度檢查明顯增加；有效：骨折部位基本愈合，腰痛明顯減輕，腰部功能活動輕度受限，復查CT顯示壓縮椎體較治療前改善，骨密度檢查有所增加；無效：骨折部位愈合效果不佳，腰痛明顯，腰部活動明顯受限，復查CT顯示壓縮椎體恢復不佳，骨密度無增加[8]。

2 結果

2.1 3組患者臨床療效比較 C組治療有效率高于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者臨床療效比較 n=28，例

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組患者治療前后骨代謝指標比較 C組治療后BGP、B-ALP、RANKL明顯低于A組和B組，而OPG明顯高于A組和B組(P<0.05)。見表2。

組別BGP(μg/L)治療前治療后B-ALP(U/L)治療前治療后RANKL(pg/ml)治療前治療后OPG(pg/ml)治療前治療后A組7.49±0.817.61±0.5976.89±3.4858.73±3.2646.37±2.5837.45±3.521.24±0211.78±0.24B組7.38±0.805.98±0.5777.24±3.5750.13±3.4946.92±2.7333.16±3.091.27±0.202.01±0.19C組7.41±0.825.12±0.53?#76.95±3.2344.58±3.74?#46.59±2.8029.61±2.50?#1.25±0.222.29±0.16?#

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3 3組患者治療前后骨密度、VAS疼痛評分及ODI指數比較 C組治療后骨密度明顯高于A組和B組，而VAS疼痛評分、ODI指數明顯低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別骨密度(g/cm2)治療前治療后VAS疼痛評分(分)治療前治療后ODI指數(分)治療前治療后A組0.71±0.090.70±0.107.36±1.622.58±0.3574.45±7.3661.37±5.53B組0.70±0.080.74±0.097.41±1.671.67±0.4174.26±7.5955.27±5.31C組0.72±0.070.77±0.09?#7.43±1.701.06±0.38?#75.03±7.6250.54±5.18?#

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.4 3組患者再骨折率比較 B組、C組治療后1年內的再骨折率明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者再骨折率比較 n=28

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3 討論

絕經后骨質疏松對患者的危害巨大，骨折是其嚴重的并發癥，尤其以壓縮性椎體骨折最為嚴重。對于絕經后骨質疏松患者來說，腰部扭傷、彎腰、顛簸、甚至咳嗽等即可導致腰椎及胸腰段的壓縮性骨折[9]。臨床對于該類型骨折的發病機制仍未完全明確，一般認為骨組織代謝中細胞因子、膠原蛋白及相關酶類的作用有關[10]。BGP是一種成骨細胞分泌的非膠原蛋白，促進非結晶鈣磷酸鹽向羥磷灰石轉化，能提高骨強度，其水平的升高標志著骨形成功能良好，反之則不利于骨骼修復重建[11]。B-ALP是堿性磷酸酶的同工酶，由成骨細胞分泌，對骨代謝狀況的敏感性高，絕經后雌激素水平顯著降低，破骨細胞異?；钴S，骨細胞發生代償性亢進，骨細胞分泌B-ALP水平增加[12]。OPG/RANKL/RANK系統是破骨細胞分化并維持其功能的最終調節因子，雌激素水平的降低可上調骨組織中RANKL/OPG比值，骨吸收增加，RANKL表達增加，OPG表達下降，引起骨吸收增加，骨量減少，引發OP[13]。

臨床研究顯示，骨質疏松性骨折后再骨折風險明顯增加，這是由于骨質疏松性骨折多需長時間制動，活動量的減少對骨密度有明顯負面影響，進一步加重骨質疏松，使得再骨折幾率明顯升高[14]。因此，在治療骨折的同時進行抗骨質疏松治療，可有效提高骨質強度，升高骨密度，抑制再骨折。

臨床實踐中發現，患者對長期口服藥物的依從性不高，漏服1/2劑量的抗骨質疏松藥物，會減少90%以上的骨保護效果[15]。因此，需要進一步配合藥物治療以提升療效。鮭魚降鈣素通過肌內注射治療，使用1周，可緩解骨折部位的骨痛。雙膦酸鹽每年僅需靜脈滴注1次，可有效提高骨密度，抑制骨質疏松，達到防止再骨折的效果[16]。

中醫認為，本病屬于“骨痹”、“骨痛”等范疇。腎精的虧虛與絕經后OP的發生密切相關，腎虛則骨枯髓槁，腎強則骨健，提示補腎能夠強壯筋骨[17]。同時，骨髓的充養離不開氣血生化和滋養，氣行則血行，氣虛則血瘀，提示活血化瘀可促進氣血運行，為骨髓提供氣血濡養。因此，治療當以補腎壯骨、活血化瘀為主[18]。本研究自擬補腎養血健骨湯，方中淫羊藿、續斷、補骨脂、杜仲、桑寄生補腎益氣、填精益髓、續筋壯骨；熟地、當歸滋陰養血；知母清熱活血；丹參活血化瘀。全方共奏活血通絡、滋補肝腎、強筋壯骨之效[19]?，F代藥理研究顯示，本藥可抗細胞壞死，抑制破骨細胞增殖分化，促進關節軟骨再生，抑制骨質疏松；同時促進骨折處生長激素及TGF-β1表達，增強成骨細胞活性，提高B-ALP水平，促進骨折愈合；還可改善骨折周圍血液循環，降低血液黏稠度，抗炎，擴張血管，進一步促進骨折愈合。

本研究結果顯示，C組治療有效率為100%>B組的92.86%>A組的78.57%(P<0.05)；C組治療后BGP、B-ALP、RANKL明顯低于A組和B組，而OPG明顯高于A組和B組(P<0.05)；C組治療后骨密度明顯高于A組和B組，而VAS疼痛評分、ODI指數明顯低于A組和B組(P<0.05)；B組、C組治療后1年內的再骨折率為3.57%、0，明顯低于A組的21.43%(P<0.05)。充分證明絕經后骨質疏松性骨折采用碳酸鈣、骨化三醇、鮭魚降鈣素、唑來膦酸以及中藥補腎養血健骨湯進行綜合治療，能從整體上增強臟腑功能，強健骨骼，促進骨密度的增強，提升骨骼健康，抑制骨質破壞，改善骨質疏松，并能降低再骨折率。

李韋華等[20]研究顯示，治療組治療后的血清骨鈣素(BPG)、骨堿性磷酸酶(APK)水平明顯高于對照組(P<0.05)；治療組治療后L2～4、股骨頸、Wards、大轉子的骨密度水平明顯高于對照組(P<0.05)；治療組治療后的髖關節Harris評分明顯高于對照組(P<0.05)。認為使用中醫健骨湯聯合阿侖磷酸鈉片治療絕經后骨質疏松性骨折能夠抑制骨吸收，促進骨折愈合，中西醫聯合治療的效果明顯優于單用西藥。與本研究結果基本一致。

綜上所述，絕經后骨質疏松性骨折采用中西醫綜合治療效果良好，臨床今后應重視中醫中藥的整體調理作用，以提升骨質疏松的治療效果，提升絕經后女性的骨骼健康。