兩種不同入路胸腔鏡胸腺切除術對MG患者血氣及相關指標的影響

陳何偉 楊艷超 潘曉偉 潘祖林 陳藝勻

石家莊第一醫院為河北省重癥肌無力(MG)醫院，開展不同入路胸腺切除手術多年，積累了大量的病歷資料。本研究主要通過對比右胸入路和劍突下入路行胸腔鏡胸腺切除術MG患者的麻醉資料，分析兩種不同入路胸腔鏡胸腺切除術對MG患者血氣及相關指標的影響。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析石家莊市第一醫院2017至2018年行胸腔鏡胸腺切除術MG患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，其中男30例，女30例;年齡23～65歲，平均年齡(39.7±17.1)歲;體重(64.6±12.53)kg，體重指數(BMI)均17.1～23.9 kg/m2，平均(21.1±2.8)kg/m2；身高(163.3±15.4)cm；臨床分型(Osserman)：ⅡA型9例，ⅡB型37例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例。60例患者中，經右胸入路行胸腔鏡胸腺切除術30例，經劍突下入路行胸腔鏡胸腺切除術30例。2組患者在性別比、年齡、體重、ASA分級、病理分型等方面差異無統計學意義(P>0.05)。MG伴有胸腺瘤>5 cm者除外。

1.2 麻醉誘導與維持方法

1.2.1 麻醉誘導：患者入室后建立靜脈通道，常規監測動脈血壓(BP)、體溫(T)、心電圖(ECG)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)。麻醉誘導，咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司)0.08 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)3 μg/kg，丙泊酚(廣州嘉博制藥有限公司)1.5～2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.2 mg/kg。所有患者全麻氣管插管后，設定吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧濃度(FiO2)100%，氧流量為2 L/min。

1.2.2 經右胸入路胸腔鏡組：誘導前先靜注阿托品(天津金耀藥業有限公司)0.01 mg/kg，甲強龍(Pfizer Manufactaring Belgium NV)80 mg。用可視喉鏡插入雙腔氣管導管，插管深度≈ 12 +(身高/10)cm，聽診雙肺，調整好插管位置后固定。機控呼吸，單肺通氣(OLV)時，調整呼吸參數，使PETCO2維持在35～45 mm Hg，氧飽和度(SPO2)維持在>90%。

1.2.3 經劍突下入路胸腔鏡組：采用可視喉鏡插入7.5號單腔加強氣管導管，聽診雙肺無異常，與牙墊一起固定，機控呼吸，雙肺通氣(TLV)，調整呼吸參數，使PETCO2維持在35～45 mm Hg，氧飽和度(SpO2)維持在>99%。

1.2.4 麻醉維持：所有患者行右鎖骨下靜脈穿刺置管，用于輸液和CVP監測。常規橈動脈穿刺置管，用于術中監測動脈血壓和血氣分析。術中麻醉維持采用全憑靜脈全麻，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1持續泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,右美托咪定1 μg/kg負荷量，10 min后0.5 μg·kg-1·h-1維持量，恒速泵注，根據手術需要調節丙泊酚，瑞芬太尼用量，維持麻醉深度，根據患者體動、氣道阻力情況及時追加順式阿曲庫銨5 mg。手術結束后，患者均保留氣管插管，呼吸囊手控呼吸，送患者回病房，上呼吸機維持呼吸，患者清醒、肌力、吞咽完全恢復后拔管。

1.3 觀察指標 本研究觀察指標分為4個時間點，分別于全麻插管后，通氣5 min(T1)，通氣30 min(T2)，通氣60 min(T3)，關胸后即刻(T4)，抽取動脈血進行血氣分析，計算氧合指數(OI)、肺內分流率(Qs/Qt)，同時監測記錄氣道峰壓(Pmax)并根據公式計算肺動態順應性(Cdyn)。Qs/Qt=0.0031P(A-a)O2/[5+0.0031P(A-a)O2]。氧合指數OI=PaO2/FiO2。 Cdyn=VT/(Pmax-PEEP)。不加PEEP時，按PEEP=0計算。

2 結果

2.1 2組各時點動脈血氣值的變化 T1、T4時點Y組與J組比較，pH值、PaO2差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3時點，Y組與J組比較，pH值、PaO2明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。T1～T4時點，Y組與J組比較，PaCO2差異無統計學意義(P>0.05)，與T1比較，T2、T3時點2組PaCO2都有升高，但均在正常范圍。見表1。

項目T1T2T3T4pH值 Y組7.41±0.057.36±0.057.35±0.047.39±0.02 J組7.41±0.047.39±0.05?7.38±0.03?7.40±0.03PaO2 (mm Hg) Y組440±48221±49232±47420±48 J組450±49373±47?366±48?430±48PaCO2(mm Hg) Y組37.9±2.841.1±3.042.0±3.140.1±3.3 J組37.4±2.740.6±2.941.6±3.039.0±3.3

注：與Y組比較，*P<0.05

2.2 2組各時點氧合指數(OI)、SpO2、Qs/Qt的變化 T1、T4時點Y組與J組比較，OI、SpO2、Qs/Qt差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3時點，Y組與J組比較，OI、SpO2明顯降低，Qs/Qt明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

項目T1T2T3T4OI(mm Hg) Y組440±48221±49232±47420±49 J組450±49373±48?366±48?430±50SpO2(%) Y組99±196±397±399±1 J組99±199±1?99±1?99±1Qs/Qt(%) Y組9.7±5.222.0±5.326.1±5.59.9±5.5 J組9.5±5.016.3±5.7?16.4±5.6?9.7±5.2

注：與Y組比較，*P<0.05

2.3 2組各時點氣道壓、肺動態順應性的變化 T2、T3時點，Y組與J組比較，Pmax顯著增高，Cdyn明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。T1、T4時點，2組Pmax、Cdyn比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

項目T1T2T3T4Pmax(cm H2O) Y組16.3±2.726.1±2.227.9±3.015.7±2.6 J組15.1±2.520.0±2.7?21.5±3.5?15.4±2.8Cdyn(ml/cm H2O) Y組25.7±2.716.7±3.515.3±3.624.5±2.7 J組27.8±2.620.6±3.6?19.9±3.5?24.7±2.6

注：與Y組比較，*P<0.05

3 討論

胸腺擴大切除術治療MG可以獲得較好的療效[1]。近年來在石家莊第一醫院胸腔鏡下全胸腺切除術大部分替代了傳統胸骨正中切口。我們的胸腔鏡胸腺切除手術主要分為兩種，經右胸入路胸腔鏡和經劍突下入路胸腔鏡。

經右胸入路胸腔鏡在國內外已廣泛應用[2]。該類手術麻醉采用插入雙腔氣管導管，單肺通氣，使術側肺萎陷，便于手術操作。但是單肺通氣是一種非生理性通氣模式，可增加肺內分流，通氣/血流比例失調導致氧合障礙，甚至出現低氧血癥[3]。氣道壓力增高，肺動態順應性降低[4]。經劍突下胸腔鏡胸腺擴大切除術具有創傷小，疼痛輕，術后恢復快等優點[5]。但是此種術式需要建立CO2人工氣胸，CO2人工氣胸對血氣及相關指標會產生一定影響。

本研究主要圍繞兩種不同胸腔鏡術式對MG患者血氣及相關指標的影響來開展對比分析。動脈血氣不受患者主觀意識的影響，指標可定量，能真實反映患者的生理情況[6]。動脈血氣監測指標中，pH值(血液酸堿度)即血液內氫離子濃度的負對數值，變動范圍在7.35～7.45。PaCO2主要用來評估肺泡通氣量，常反映通氣效率。PaO2主要取決于吸入氣體的氧分壓和肺的外呼吸功能[7]。本研究結果顯示T2、T3時點，右胸入路組pH值、PaO2、OI、SpO2明顯降低，Qs/Qt明顯升高，這是因為單肺通氣時，未通氣側肺有血流通過但未經過充分氧合進入左心，引起PaO2和動脈氧飽和度(SaO2)下降[8]。非通氣側肺的灌注將不可避免的引起肺內分流導致氧合障礙，甚至出現低氧血癥[9]。Dunn[10]的研究表明,單肺通氣時肺內血分流率明顯增加,10～30 min達到高峰而引起PaO2下降。臨床常使用氧合指數、脈搏氧飽和度來反映身體的氧合狀況，右胸入路組OI、SpO2降低與PaO2明顯降低有關。因為全身麻醉單肺通氣期間脈搏氧飽和度和動脈血氧分壓有很好的相關性[11]。2組的PaCO2都有升高，雖然均在正常范圍內，但右胸入路組升高更明顯，主要是因為單肺通氣時通氣量不足，導致CO2潴留所致，所以其pH值降低也較明顯。劍突下入路組PaCO2升高，原因可能與胸膜吸收大量CO2有關[12]。右胸入路組PaO2降低更明顯，說明單腔氣管插管人工氣胸氧合較雙腔氣管插管單肺通氣穩定，對呼吸的不良影響較小[13]。肺內分流是指回到左心未氧合的血液占肺血流量的百分比。右胸入路組Qs/Qt明顯升高，說明單肺通氣時，由于通氣血流比例失調，肺血流得不到充分氧合，導致肺內分流增加[14]。劍突下入路組Qs/Qt升高，因為CO2人工氣胸會壓縮肺容積[15]，加重了手術患者肺不張的程度，使氣胸期間Qs/Qt較術前升高[16]。肺動態順應性(Cdyn)是指有氣體流動情況下

的肺順應性。主要受氣道阻力的影響。右胸入路組T2、T3時點Pmax顯著增高，Cdyn明顯下降，因為單肺通氣會使氣道阻力增大，肺泡局部通氣功能和肺順應性降低[17]。劍突下入路組T2、T3時點Pmax也有增高，Cody有一定下降，主要是由于胸腔內正壓導致氣道壓升高，壓縮肺容積，造成部分肺段不張[18]，同時胸廓活動和肺膨脹受限，造成肺順應性下降。但是雙肺通氣的劍突下入路組較單肺通氣的右胸入路組，最終減輕了肺萎縮時產生的缺氧性損傷[19]。

本研究結果顯示，劍突下入路與右胸入路胸腔鏡胸腺切除術對患者血氣、OI、脈搏氧飽和度、Qs/Qt、Pmax、Cdyn均會產生一定的影響，但與右胸入路胸腔鏡胸腺切除術相比，前者對上述指標影響較小，氧合更好。劍突下入路雙肺通氣聯合CO2氣胸在術中更有利于肺部氧合，插管時間更短[20]。