64層螺旋CT多方位重組與纖維支氣管鏡對支氣管結核診斷準確率和肺功能的影響

申靜 紀俊雨 馮光 郝蒙

支氣管結核又稱支氣管內膜結核(Endobronchial tuberculosis,EBTB)，是一種特殊的肺結核，發病原因是結核桿菌侵入支氣管引起結核性病變[1,2]，發病部位為氣管及黏膜下層，一旦治療延遲，病變發展到黏膜和肌層外。隨著結核病發生率的不斷增長，促使EBTB發生率升高，且EBTB缺乏典型癥狀，容易出現漏診、誤診的現象[3,4]。若患者未得到及時的治療，支氣管出現瘢痕狹窄或管壁軟化，將導致通氣量下降，可能引發肺不張或肺損傷[4-6]。因此，正確的診斷和治療是改善EBTB患者預后的關鍵途徑[7]。纖維支氣管鏡(FOB)為EBTB診斷的金標準，其可以直觀觀察支氣管的病理性改變、支氣管狹窄等，并在檢測時進行組織活檢，但是支氣管鏡對于狹窄氣管及狹窄后端難以觀察。隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)設備及其圖像后處理技術的飛速發展，MPR做為一種方便、快捷、無創的檢查手段，在支氣管疾病的診斷及鑒別診斷中的應用價值已被廣泛認可[8,9]。該方法可以從任意平面上觀察病變，也可以觀察支氣管的形態和內壁情況，有利于結核病的診斷。但是,多方位重組(MPR)技術、仿真內窺鏡技術與FOB的相符程度、各自價值及局限性研究尚處于初期階段，較少學者進行系統研究，更鮮有學者將64層螺旋CT仿真內窺鏡技術與FOB進行對照分析并應用MSCT仿真內窺鏡技術對EBTB的治療效果及預后進行評估[10]。因此，文章主要針對64層螺旋CT與FOB在支氣管結核患者中的診斷效果及對肺功能的影響展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月至2016年12月，100例我院收治的EBTB患者作為觀察對象。所有入組患者經病理學、細菌學及FOB檢測，均符合典型的EBTB病變表現，包括氣管、支氣管黏膜充血、水腫、局部潰瘍等。按中華醫學會結核學分會(2012年)制定的肺結核診斷標準[11]，確診為EBTB。對所有入組患者采用最佳的掃描方案，由兩名經驗豐富的技師共同進行圖像的MPR及仿真內窺鏡操作，使圖像能充分、清晰的顯示病變支氣管的病變形態、氣管狹窄程度等信息；對入組患者情況進行隨訪。患者均簽署知情同意書，且本次研究經河北省胸科醫院倫理委員會批準。見表1。

表1 患者基本情況

1.2 納入與排除標準

1.2.1 入選標準：①經手術病理組織學檢查確診為支氣管結核；②患者及家屬均對本次研究知情并能配合隨訪調查。

1.2.2 排除標準：其他肺部疾病、CT及支氣管鏡禁忌證患者。

1.3 方法

1.3.1 螺旋CT檢查:使用德國西門子公司生產的SOMATOM DEFINITION AS型64排螺旋CT，于患者呼氣末屏氣掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，對疑似EBTB患者的病變區域及病變器管、支氣管進行薄層掃描(層厚、間距均為1 mm，螺距1.5，準直10，電壓120 kV，電流130 mAs，視野為35 cm×35 cm，采用骨算法進行計算)。對于患者的CT圖像進行處理后采用三維標準算法進行重建，并利用工作站進行多平面重建，重建矢狀和冠狀MPR圖像，顯示各病變部位的具體情況。發現支氣管管腔狹窄、管壁不規則增厚、肺門淋巴結、肺內結核灶及肺不張中任何一項陽性的患者為陽性患者。

1.3.2 FOB檢測:使用FOB(OIF-BP66P型號，視場角≥85°，彎曲角度：上130°、下90°)進行常規檢查。術前常規進行心電圖檢查，術前3 h禁食處理；術前30 min口服阿托品，使用2%利多卡因吸入麻醉處理，取患者仰臥位，選好鼻腔滴液，FOB通過聲門之后觀察支氣管黏膜和氣管黏膜，建立支氣管內正常區和病變區的概念，一旦發現局部黏膜有異常情況時需要對病變部位進行標本送檢處理，再進行組織學和細菌學的檢查。發現管腔的生理性改變，包括潰瘍、充血及肉芽增殖、氣管軟骨環破壞、支氣管管腔狹窄及增厚任何一項陽性為陽性患者。

1.4 觀察指標 比較不同檢查方法的EBTB的診斷準確率，受累部位的檢出率，并分析2種方法檢查前后對肺功能的影響，包括肺活量、第1秒用力呼吸容量及最大自主通氣量。

2 結果

2.1 MPR和FOB方法對支氣管結節的檢測符合率

2.1.1 FOB檢查結果：FOB檢查結果包括管壁病理學改變、管腔不同程度的狹窄、支氣管軟骨環的病變等。其中發現EBTB 97例(97%)，包括管壁病理性改變(充血、潰瘍及肉芽增殖)96例(96%)、管壁狹窄84例(84%)、支氣管軟骨環破壞26例(26%)，鏡檢過程中取組織行病理學檢測。

2.1.2 CT掃描后MPR的結果：MPR發現EBTB 95例(95%)，包括管壁不規則增厚89例(89%)、支氣管不規則狹窄93例(93%)、肺門淋巴結腫大52例(52%)、肺內結核病灶68例(68%)、肺不張54例(54%)。該種方法對支氣管狹窄的檢出率大于MPR方法，但二者差異無統計學意義(P>0.05)。確診的典型支氣管結核患者的FOB和MPR檢測，包括干酪樣壞死、管壁狹窄和生理性病變，包括潰瘍、肉芽增殖和炎性浸潤。MPR與FOB在EBTB中的診斷準確率分別為95.0%和97.0%，比較差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1，表2。

2.2 MPR和FOB檢查方法對受累部位的檢出率 100例EBTB患者共有149處氣管受累，包括主支氣管15例、右主支氣管17例、左主支氣管15例、右肺上葉支氣管28例、左肺上葉支氣管25例、右中葉支氣管16例、右肺下葉支氣管17例、左肺下葉支氣管16例。MPR和FOB方法檢測支氣管受累部位分別有138和146處，二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

圖1 典型患者的FOB和MPR(冠狀位)檢測結果

表2 FOB和MPR方法對支氣管結核的檢測符合率

表3 FOB和MPR方法對支氣管受累部位的檢測 處

2.3 MPR和FOB檢查方法對肺功能的影響 MPR組檢查前的肺活量、第1秒用力呼吸容積和最大自主通氣量與檢測后比較，差異無統計學意義(P>0.05)；FOB檢查后的肺活量、第1秒用力呼吸容積和最大自主通氣量與檢查前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

類別肺活量(L)第1秒用力呼吸容積(L)最大自主通氣量(L/min)FOB 檢查前2.54±0.201.92±0.2872.6±4.5 檢查后2.05±0.16?1.46±0.18?64.6±4.0?MPR 檢查前2.54±0.161.98±0.2573.5±5.0 檢查后2.56±0.181.96±0.2675.6±4.5

注：與檢查前比較，*P<0.05

3 討論

在臨床，EBTB常合并肺結核，無特異性臨床表現，且痰液檢驗陽性率低，常出現漏診和誤診，延誤病情[12]。因此，提高EBTB的診斷率是目前亟待解決的問題。目前，FOB為有創的EBTB的確診指標，多層螺旋CT是常用于EBTB篩查的主要影像學方法，為無創的檢查手段，其優勢是可以進行快速、薄層體積數據掃描，結合MPR，可獲得各向同性后處理重建圖像[2,13]，目前在臨床廣泛使用。目前的研究多考察MPR與橫斷圖像在觀察管腔和管壁方面的差異、FOB與虛擬支氣管鏡在管壁病理性改變中的差異[2,14]。本研究從診斷符合率及對肺功能影響2個角度來探討兩種技術各自的優缺點，以期為臨床檢測方法的選擇提供理論基礎。

目前FOB是診斷EBTB的重要方法[15-17]，其優點是其能夠直接觀察到支氣管早期出現的病理變化，并且FOB能夠通過活檢、病理組織檢查來提升檢查的準確性[18]，其缺點是對EBTB的診斷缺乏特異性，難以與炎癥、腫瘤區分，特別是增生型及瘢痕狹窄型EBTB。除此之外，FOB的觀察范圍為管腔，而對管腔外部以及黏膜下病變無法檢測。此外，由于觀察視野的限制，狹窄支氣管遠端情況不在檢測范圍內[19]，因此不適用于支氣管嚴重狹窄、活動性出血、體質弱的患者[20]。

考慮到MPR和FOB技術在EBTB中具有不同的優勢和劣勢，且二者在EBTB診斷中的差異筆者尚未發現相關報道，本次研究中MPR和FOB對支氣管結核的診斷符合率差異無統計學意義(P>0.05)，提示這兩種方法均具有較高的診斷準確率。但是MPR(93例，93%)對支氣管狹窄的檢出率高于FOB方法(84例，84%)，分析可能原因是MPR對阻塞后支氣管及狹窄程度高的支氣管均有較高的顯示率，該方面優于FOB方法。MPR和FOB方法檢出支氣管受累部位分別有138(92.6%)和146(98%)處，差異無統計學意義(P>0.05)，進一步說明兩種方法對EBTB的診斷準確率均較高。

本研究中，患者在進行FOB檢查后肺活量、第1秒用力呼吸容積和最大自主通氣量均顯著低于檢查前(P<0.05)，但在MPR檢查后均無顯著變化，這說明雖然螺旋CT和FOB在EBTB臨床診斷中的應用效果相差不大，但支氣管鏡會造成患者肺功能的暫時性下降，而螺旋CT是一種無創檢查，操作簡單且無危險，能夠適用于無法接受FOB檢查的老年患者中，能夠提升患者對檢查的耐受度，這些優勢都是FOB所沒有的，同時MPR技術的應用能夠觀察到支氣管遠端的情況，有助于提升臨床診斷的準確率，保障患者早日得到有效的救治。對于臨床已確診為EBTB的患者，可利用三維CT的重組技術準確觀察遠端氣管的狹窄、擴張及管壁厚度等，補充了FOB檢查的結果，為治療方案提供重要理論基礎。

綜上所述，螺旋CT掃描后MPR技術與FOB在EBTB的診斷中均有較好的應用效果，二者互補各自的局限，可提高診斷準確性。另外，MPR方法對患者肺功能無明顯影響，患者對其的耐受度較高，值得在臨床中推廣使用。