PFNA、PFN和DHS內固定對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者預后及血液指標的影響

丁志勇 史法見

股骨粗隆間骨折 (intertrochanteric fracture offemur，IFF)也稱作股骨轉子間骨折，為臨床常見的髖部骨折類型之一，占全身骨折的3%～4%[1]。該病于女性老年人群高發，可能跟老年女性常合并中高危高血壓病、骨質疏松癥、糖尿病等疾病有關，發病的直接因素多是摔傷使股骨粗隆遭受直接撞擊或間接扭轉所致[1,2]。在眾多治療方法中，保守治療需長時間臥床，容易造成下肢外旋或縮短、髖關節內翻等狀況，且易出現下肢靜脈血栓、泌尿系統感染、腦梗死、褥瘡等并發癥。隨著新型材料誕生和生物力學的發展，手術治療已得到公認，極大減少患者的臥床時間和并發癥，有效降低病死率及致殘率。目前，內固定手術是治療股骨粗隆間骨折的首選方法，但因患者年齡、合并內科疾病及骨折分型的差異，內固定物及手術方式的選擇尚未有統一標準[3-5]。因此，本研究隨機選取采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)及動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)3種內固定手術方式治療老年股骨粗隆間骨折的患者，探索不同治療方式對患者預后及血液相關指標的影響，旨在為今后該病的臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月至2018年2月于我院接受手術治療的108例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。研究對象均為新鮮閉合骨折，其中男57例，女51例；致傷原因：滑倒損傷75例，高處墜落傷10例，車禍傷23例；合并內科疾病患者74例，其中合并2種以上者34例，包括腦血栓及腦溢血后遺癥1例、慢性支氣管炎2例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例、糖尿病9例及高血壓19例；按Evans-Jenson將骨折分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型26例，Ⅲ型35例，Ⅳ型25例，Ⅴ型6例。按照不同內固定方式將108例患者分為3組，PFNA內固定(PFNA組)、PFN內固定(PFN組)及DHS內固定(DHS組)，每組36例。3組年齡、性別比、平均病程、骨折分型、受傷側及合并內科疾病方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準后開展。見表1。

表1 3組一般資料情況 n=36

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者年齡>65歲；因摔倒或直接撞擊導致髖部受傷，呈外旋畸形或短縮且明顯腫脹，叩擊患肢大粗隆或足跟部有疼痛感，經影像學檢查患側髖關節正側位和骨盆正位，確診為股骨粗隆間骨折，且骨折部位及類型均明確；經CT檢查未發現髖關節炎、股骨頭壞死等疾病，新鮮骨折未采取特殊干預；患者耐受麻醉及手術，且病例及手術資料完整；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：影像學檢查發現后側皮質粉碎、股骨內側弓不完整；患者認知功能低下及語言溝通障礙或精神疾??；合并同側肢體骨折及開放性骨折；伴有血液系統、免疫系統疾病以及心肺肝腎功能嚴重異常；因神經系統疾病等所致的影響行走功能且絕對臥床患者。

1.3 手術方法 患者需全身情況穩定后行手術治療，均采用氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉，取仰臥位。

1.3.1 PFNA組：在X線下經閉合及牽引復位，初始部位于股骨大轉子上8～10 cm 處，向遠處作約5 cm縱行切口，依次將臀中、小肌分開并可觸及到股骨大粗隆頂點。以大粗隆頂點略偏外側處作為進針點，將導針插入髓腔中央并保證無彎曲，采用開孔器開孔及近端擴髓后，將PFNA主釘沿導針置入，動作緩慢旋入或用錘子輕輕敲擊，切忌因暴力造成醫源性骨折或骨折移位。透視并調整主釘深度，以保證在股骨頸中下位置打入螺旋刀片，將保護套筒經側方瞄準器插入，使導針插入股骨頭內并達股骨頭關節面軟骨下0.5～1.0 cm，測量螺旋刀片長度，選擇合適的螺旋刀片并沿導針緩慢敲入股骨頭內部，最后將尾部螺帽擰緊，確保將螺旋刀片鎖定，遠端鎖釘需經皮鎖定，安裝好主釘近端尾帽，將切口沖洗干凈后依次縫合至皮下。

1.3.2 PFN組：在X線下復位后，初始部位于股骨大轉子上8～10 cm處，向遠處作約5 cm縱行切口，將皮下組織依次分離開并使大轉子頂點及股骨粗隆暴露出來，進針點位于大轉子頂點的前1/3和后2/3交界處，將大粗隆頂點骨皮質用棱形錐鑿穿并穿入髓腔，沿開口處至股骨髓腔方向將導針插入，擴髓后將粗細適宜的PFN主釘置入，先將加壓螺釘鉆入，防旋螺釘鉆入股骨頸內需采用瞄準器，最后使用導向器將遠端鎖定螺釘旋入，并將主釘尾帽擰上，將切口沖洗干凈后依次縫合至皮下。

1.3.3 DHS組：首先在X線下復位，將10 cm縱向切口作于大粗隆頂點下2.5～3 cm處，然后沿著股外側肌后緣進行剝離并使股骨粗隆暴露出來，使用135°導向器定位并將導針沿股骨頸縱軸插入股骨頸中心，側位像透視導針位于股骨頭正中，正位像顯示處于股骨頭中下1/3交匯位置，深至股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm。三聯擴孔器擴孔后，置入合適的螺紋釘，隨后攻絲、擰螺釘。將導針拔出并安裝鋼板套筒，確保鋼板套筒內2/3位置處即為拉力釘部位的尾端，同時探查遠端骨皮質螺釘，依次經鉆孔、測深、攻絲后置入合適的螺釘及螺栓，最后將切口沖洗干凈并依次縫合至皮下。

1.4 術后處理 患者術后均常規使用抗生素，于術后第2天鼓勵患者進行下肢肌肉等長收縮鍛練，保證下肢關節活動度使其得到充分鍛煉；于手術后第3～7天被動活動髖關節，術后1、4、8、12周行X線片常規復查。手術后2周可拆線，此后每隔1個月行X線片復查，根據X線片情況及骨折愈合情況決定下地負重時間。X線片上顯示骨折線完全消失、患肢能負重且承受應力無疼痛即為骨折已愈合。

1.5 觀察指標 觀察患者術中相關情況、術后引流量及并發癥、術后下地負重時間、骨折愈合時間等；術后隨訪1年，X線片檢查并對患者髖關節功能于術后3個月、6個月及12個月進行Harris評分，包括有無下肢畸形(4分)、髖關節活動度(5分)、疼痛(44分)及功能(47分)，髖關節功能越好則評分越高，總評分0～100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優良率=(優+良)/總例數×100%；分別于術后3、12、24 h采集患者空腹靜脈血5 ml，離心分離血清，采用熒光酶免疫分析儀檢測血清中C-反應蛋白(CRP)、肌紅蛋白(Myo)水平，采用酶動力學方法檢測血清中肌酸激酶(CK)水平。

2 結果

2.1 3組患者手術相關情況比較 3組患者手術切口、手術時間、術中出血量、透視次數、透視時間、術后引流量、住院時間、愈合時間及術后負重時間方面，PFNA 組優于PFN 組和DHS 組，PFN 組優于DHS 組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

項目PFNA組PFN組DHS組F值P值手術切口(cm)5.24±0.477.36±1.0813.75±2.1915.291<0.01手術時間(min)71.54±8.6392.26±9.82113.27±12.799.374<0.01術中出血量(ml)178.46±157.29263.51±196.34359.82±238.662.157<0.05透視次數(次)3.69±1.166.28±1.758.73±2.216.325<0.01透視時間(min)3.75±0.895.67±1.137.04±1.267.526<0.01術后引流量(ml)127.69±9.83168.92±13.46225.31±19.7415.483<0.01住院時間(d)13.47±3.6218.95±3.9324.38±5.165.972<0.01愈合時間(周)9.32±1.3811.26±2.4313.94±2.854.538<0.01術后負重時間(d)2.39±0.413.47±0.5815.26±1.9418.225<0.01

2.2 3組患者髖關節恢復情況比較 術后3個月和6個月，PFNA 組 Harris 評分均顯著高于PFN組和DHS組，PFN 組顯著高于DHS 組(P<0.05)；3組優良率差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月，3組Harris 評分與術后3個月和術后6個月差異無統計學意義(P>0.05)，但PFNA 組優良率顯著高于DHS 組(P<0.05)。見表3。

2.3 3組患者術后并發癥比較 PFNA 組患者術后總并發癥發生率與PFN 組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但顯著低于DHS 組(P<0.05)，PFN 組和DHS 組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 3組患者術后不同時間點血液中CRP 、Myo及CK水平比較 PFNA 組患者術后3 h、12 h、24 h 的CRP 、Myo及CK水平與PFN 組相比差異無統計學意義(P>0.05)，PFNA 組和PFN 組均顯著低于DHS 組(P<0.05)。見表5。

表3 3組患者髖關節恢復情況比較 n=36

表4 3組患者術后并發癥比較 n=36,例

項目PFNA組PFN組DHS組F值P值術后3 h CRP(mg/L)69.21±20.5476.47±21.6593.18±28.643.542<0.05 Myo(ng/ml)306.48±121.57349.52±136.76459.68±187.733.768<0.05 CK(U/L)338.54±141.39372.45±157.81495.16±208.733.391<0.05術后12 h CRP(mg/L)53.78±16.1959.84±17.3272.57±21.094.017<0.05 Myo(ng/ml)195.39±89.64237.94±118.61348.59±129.452.846<0.05 CK(U/L)315.62±123.57345.19±148.28474.59±197.653.814<0.05術后24 h CRP(mg/L)31.67±11.2636.38±13.5856.82±17.156.379<0.05 Myo(ng/ml)107.83±61.76135.35±79.42213.87±101.364.492<0.05 CK(U/L)287.83±105.28319.73±126.43446.47±178.243.627<0.05

3 討論

骨質疏松的老年人是股骨粗隆間骨折的多發生人群，該骨折類型容易發生移位，復位后穩定性亦較差，加之老年患者本身肢體功能下降，行動遲緩，且常伴發高血壓、糖尿病等基礎疾病，免疫力和抵抗力也隨之下降，極大增加了粗隆間骨折的治療難度[6]。對老年患者股骨粗隆間骨折的治療原則，首先確保生命安全，在此基礎上盡早采取手術治療，保障骨折愈合，鼓勵患者術后及早負重訓練，以使髖關節功能及自理能力盡快恢復[7]。目前，內固定手術療法中，常用的內固定材料主要有以DHS為代表的釘板系統和以PFN、PFNA為代表的髓內固定系統。DHS曾經是臨床上治療股骨粗隆間骨折的金標準，PFN是AO/ASIF 對Gamma釘的改良設計，PFNA則是PFN的改良版[8-10]。

研究結果顯示：PFNA組手術切口最小，所需手術時間、透視時間、住院時間、骨折愈合時間及術后負重時間最短，透視次數、術中出血量及術后引流量最少(P<0.05)，說明在手術相關指標方面PFNA內固定術最具優勢，此外，PFNA組患者術后總并發癥發生率最低。分析原因可能跟PFNA的特點有關：主釘空心設計，切口小，更易從股骨大轉子頂部插入，直接進入髓腔使股骨頸與骨髓腔內血運的破壞降低，且縮短了手術時間[11,12]。髓內釘長尖端、凹槽及6°外翻夾角設計，以及通過僅有的1個遠端鎖定螺釘孔可選擇動、靜態鎖定方式，這樣避免了應力集中于局部，遲發性股骨干骨折的發生率明顯減少，因此術后負重時間極大縮短[13,14]。螺旋刀片沿主釘緩慢滑動可獲得更好的支撐和抗旋轉效果，也能加快骨折端加壓，進而促進骨折愈合；螺旋刀片的錘入方式使四邊形的骨質橫切面有隧道，因此鉚合力穩固從而避免螺釘松動，降低了并發癥的發生[15,16]。患者術后Harris評分結果提示，PFNA治療股骨粗隆間骨折可顯著提高患者髖關節功能，但優良率僅在術后12個月時PFNA組顯著高于DHS組(P<0.05)。其原因可能是：PFNA更適合骨質疏松及股骨粗隆間等不穩定型骨折患者使用，可避免因內側支撐缺失導致骨吸收進而引發螺釘切出、內翻畸形等并發癥，此外，PFNA治療不穩定型骨折閉合復位時，無需將骨折斷端切開，使骨膜及軟組織剝離面積減少，且小型粗隆骨塊可不進行復位，因此不會影響骨折愈合，而有助于髖關節功能恢復[17]。作為參與炎性反應的急性時相蛋白，CRP可由白介素-6(IL-6)介導進而促進組織損傷，術后3 h內明顯升高且跟組織損傷及炎性反應程度成正比，隨著手術切口的修復，CRP含量隨之下降[18,19]。PFNA、PFN及DHS三種內固定方式術后CRP含量依次升高，PFNA組與PFN組相比差異不顯著(P>0.05)，均顯著低于DHS組(P<0.05)，推測原因跟手術切口依次加大，導致組織損傷和炎性反應程度加重有關。Myo和CK廣泛存在于心肌組織中，在心肌炎及心肌損傷時劇烈升高，同時也存在于骨骼肌組織中，其含量跟骨骼肌損傷程度成正相關[20]。本研究中PFNA內固定采取微創手術，對骨骼肌造成的創傷小，因此血液中Myo和CK水平顯著降低，說明相比DHS組，PFNA內固定術安全性更高。

綜上所述，相比PFN和DHS，PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折效果最顯著，患者骨折愈合最快，髖關節功能恢復最佳，術后并發癥最少且致殘率最低，創傷小因而安全性高，是目前臨床上值得推廣的一種內固定手術治療方法，但對于PFNA的更遠期療效仍有待進一步觀察。