血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平在妊娠期糖尿病早期腎損害診斷中的價值

吳海湉 張治萍

妊娠期糖尿病是妊娠期首次發生或者發現糖耐量異常的疾病，其發生率為10%～15%，其發生率呈逐年增高的趨勢[1,2]。妊娠期糖尿病是微血管并發癥之一，表現為毛細血管基底膜增厚，腎小球血管發生硬化，導致腎小球濾過率下降。由于其發病隱匿，早期癥狀不明顯易被忽略，傳統的診斷指標如血清肌酐和血尿素氮在腎小球濾過率下降時，早期變化并不明顯，并且容易受到多種因素的影響[3]。因此，尋找早期妊娠糖尿病相關的實驗室指標成為臨床研究的特點。妊娠相關血漿蛋白A(PAPP-A)是含鋅的金屬蛋白酶，主要被用于孕早期的產前篩選，如妊娠高血壓疾病、妊娠糖尿病等疾病，而在診斷腎功能損害方面報道較少[4]。血清三葉因子3(TEF3)是三葉因子家族的成員之一，參與了炎性性疾病的發生發展[5]，并且發現其在診斷腎臟損傷方面具有重要臨床意義。尿腎損傷分子-1(Kim-1)是一種新型腎損傷標記物，并發現其在診斷糖尿病腎病中具有重要臨床意義[6,7]，而在妊娠糖尿病腎病方面的診斷較少。我院聯合血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平檢測，在妊娠期糖尿病早期腎損害的診斷具有重要臨床意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月在我院就診的妊娠期糖尿病患者96例為妊娠糖尿病組，年齡20～45歲，平均年齡(27.39±3.86)歲；孕周24～36周，平均孕周(25.75±4.65)周；平均體重(53.29±4.68)kg。根據糖化血紅蛋白(HbA1c)水平分為HbA1c<5.5%58例，HbA1c 5.5%～6.5%18例和HbA1c>6.5%20例。根據內生肌酐清除率(Ccr)情況將妊娠期糖尿病患者分為腎功能正常組(Ccr<80 ml/min)63例和腎功能損傷組(Ccr≥80 ml/min)33例。選擇同期在我院就診的健康孕婦30例為對照組，年齡20～45歲，平均年齡(27.75±4.16)歲；孕周24～36周，平均孕周(25.37±3.72)周；平均體重(54.16±4.39) kg。2組年齡、孕周和體重等方面比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者均首次妊娠，符合糖尿病標準；均知情同意，經醫院倫理委員會通過。

1.2.2 排除標準：其他原因引起的腎功能損害；肝炎，結核和急性肺部感染等急慢性感染；自身免疫性疾病；雙胎和多胎；胎兒染色體異常；惡性腫瘤。

1.3 血清和尿液標本檢測 治療前抽取空腹肘靜脈血約5 ml，靜脈血在室溫靜置20 min，離心機離心，離心半徑15 cm，離心速度3 000 r/min，離心10 min，分離出血清約3 ml，放置在冰箱-80℃待檢測。取2組清晨首次中段尿液約5 ml，用離心半徑15 cm，離心速度為3 000 r/min，離心10 min，取上清液，放置在冰箱-80℃待檢測。PAPP-A、TEF3和Kim-1采用酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒均采用博研生物科技有限公司生產的。血液標本的處理按照試劑盒說明書檢測，主要步驟：將生物素標記二抗和酶標試劑加入標準品和樣品，反應60 min，溫度37℃。洗板后，再加入顯色液AB反應10 min，反應溫度在37℃；然后再加入終止液，在15 min內檢測吸收密度值；通過Elecsys軟件定標曲線計算出PAPP-A、TEF3和Kim-1水平。

1.4 觀察指標 觀察2組血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平，妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平與妊娠糖尿病嚴重程度和腎功能損傷的關系，診斷腎功能損傷方面的靈敏度和特異性及各指標之間的相關性分析。

2 結果

2.1 2組血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平比較 妊娠糖尿病組血清TEF3和尿Kim-1水平明顯高于對照組，而血清PAPP-A水平明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

組別PAPP-A(U/L)TEF3(μg/L)Kim-1(μg/L)對照組(n=30)6.28±2.358.24±3.275.49±1.68妊娠糖尿病組(n=96)3.16±1.5716.38±5.688.52±2.67 t值8.3657.4605.855 P值0.0000.0000.000

2.2 妊娠期糖尿病血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平與HbA1c水平的關系 隨著HbA1c水平升高，妊娠期糖尿病血清PAPP-A水平降低(P<0.01)，而TEF3和尿Kim-1水平升高(P<0.01)。見表2。

類別PAPP-A(U/L)TEF3(μg/L)Kim-1(μg/L)HbA1c<5.5%(n=58)3.86±1.7613.37±4.786.78±1.95HbA1c 5.5%～6.5%(n=18)2.76±1.13?18.42±5.19?8.61±2.15?HbA1c>6.5%(n=20)1.49±0.93?#23.27±6.38?#13.49±3.39?# F值23.55235.20569.965 P值0.0000.0000.000

注：與HbA1c<5.5%比較，*P<0.01；與HbA1c 5.5%～6.5%比較，#P<0.01

2.3 妊娠期糖尿病血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平與腎功能損害的關系 腎功能損傷組血清PAPP-A水平較非腎功能損傷組明顯降低(P<0.01)，而血清TEF3和尿Kim-1水平較腎功能正常組明顯升高(P<0.01)。見表3。

組別PAPP-A(U/L)TEF3(μg/L)Kim-1(μg/L)腎功能損傷組(n=33)1.65±0.8619.28±6.2410.89±2.84腎功能正常組(n=63)3.95±1.6214.86±5.267.28±2.53t值7.6013.6656.364P值0.0000.0000.000

2.4 妊娠期糖尿病血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平相關性分析 妊娠期糖尿病血清PAPP-A水平與血清TEF3(r=-0.684，P<0.01)與尿Kim-1(r=-0.813，P<0.01)水平呈負相關，而血清TEF3與尿Kim-1水平呈正相關(r=0.764，P<0.01)。

2.5 妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯合檢測腎損害的ROC曲線分析 以血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平根據妊娠高血壓患者是否合腎功能損害進行二元回歸得出方程Y=-1.545X1+0.388X2+0.76X3-1.252，代入方程后得出聯合檢測(PAPP-A+TEF3+Kim-1)變量。以血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯合檢測作為檢驗變量，以發生腎損害為狀態變量繪制ROC曲線，在診斷腎功能損害方面，聯合檢測的最佳截斷值為>1.33，其靈敏度為94.8%，特異性為96.7%，其AUC為0.985聯合檢測的曲線下面積明顯優于PAPP-A(Z=2.532，P<0.05)，TEF3(Z=3.438，P<0.01)和Kim-1(Z=4.022，P<0.01)，而血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1的曲線下面積間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4，圖1。

表4 妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯合檢測腎損害的ROC曲線分析

圖1妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯合檢測腎損害的ROC曲線分析

3 討論

妊娠期糖尿病的發病機制仍不清楚，現代醫學研究表明妊娠糖尿病患者在妊娠后能夠恢復正常的糖代謝[3]。妊娠期糖尿病同樣導致腎血流量增高，腎小球出現高濾過、高灌注，腎小球毛細血管壁濾過壓和通透性增加，最終導致腎臟功能損害[8]。其病理變化以微血管病變為主要臨床表現，長期高血糖引起組織缺血缺氧，出現血液的黏度增高，血管內皮細胞釋放血管活性物質，導致腎小球的張力出現變化，出現腎小球濾過膜收到損害，基底膜電荷屏障缺陷，導致微量清蛋白濾出增多[9]。臨床上常使用肌酐和尿素氮為腎臟功能的評價指標，當兩項指標出現異常時，提示腎功能儲備能力明顯降低，但往往一些患者很快進入了氮質血癥，甚至發展到尿毒癥，在早期診斷腎功能損傷方面，缺乏靈敏度和特異性[10]。因此，早期診斷妊娠期糖尿病腎病具有重要的臨床價值，已經成為研究的熱點。

本研究表明妊娠糖尿病組血清PAPP-A水平明顯低于正常妊娠患者，說明PAPP-A參與了妊娠糖尿病的發生發展。本研究還發現妊娠糖尿病腎功能損害患者血清PAPP-A水平明顯低于腎功能正常患者，說明PAPP-A是評價腎功能損傷的重要指標。PAPP-A是一種金屬鰲合蛋白酶，其由胎盤滋養層蛻膜細胞和合體細胞分泌，在非妊娠的患者中由黃體產生[11]。PAPP-A可以提高胰島素樣生長因子的利用度，從而達到對胰島素代謝的調節作用，多項研究證實PAPP-A低水平與妊娠糖尿病密切相關，并且發現PAPP-A水平越低，需要胰島素治療的風險越高[12,13]。本研究結果顯示，在診斷妊娠糖尿病患者發生腎功能損傷方面，其靈敏度為84.4%，特異性為86.7%，曲線下面積為0.894，當妊娠糖尿病患者血清PAPP-A≤4.565 U/L發生腎功能損傷可能性較高。本研究還發現血清TEF3水平在妊娠糖尿病患者明顯高于正常妊娠患者，并且隨著HbAlc水平的升高而升高，說明TEF3水平參與了妊娠糖尿病的發生發展。同時本研究發現妊娠糖尿病患者血清TEF3水平明顯高于對照組，說明TEF3水平是評價妊娠糖尿病發生腎損傷的重要指標，可能與TEF3分子的來源具有密切聯系。TEF3結構上含二巰基和P結構單位，與腎小球基底膜細胞上的糖蛋白受體結合，導致腎小球基底膜的通透性增高，促進炎性細胞如嗜酸粒細胞、巨噬細胞和單核細胞聚集在基底膜，導致腎臟功能損傷[14]。同時TEF3可以誘導細胞因子的激活，加重腎小球缺血性損傷和自身修復障礙[15]。本研究發現TEF3水平在早期診斷妊娠糖尿病腎病具有重要診斷價值，其靈敏度為83.3%，特異性為86.7%，曲線下面積為0.892，當血清TEF3水平高于11.54 μg/L時，妊娠糖尿病患者發生腎臟損傷的交界點。本研究發現妊娠糖尿病患者血清Kim-1水平明顯高于正常妊娠患者，并且隨著糖化血紅蛋白水平升高而升高，在腎臟損傷的患者血清Kim-1水平明顯高于腎功能正常妊娠糖尿病患者，說明Kim-1水平參與妊娠糖尿病的發生發展，并且與腎臟損傷具有重要聯系。在診斷腎功能損傷方面，其靈敏度為74.0%，特異性為96.7%，曲線下面積為0.867，是早期診斷妊娠糖尿病腎臟損傷的重要指標。Kim-1是一種跨膜蛋白質，在急性腎小管損傷中近曲小管上皮細胞分泌Kim-1較多，尿液中的Kim-1水平明顯升高，對腎臟損傷的早期診斷具有一定的診斷價值。有研究表明尿液中的Kim-1水平升高，腎小管出現受損的表現，并且血清肌酐升高水平升高與尿液中Kim-1的水平呈正相關[16,17]，說明Kim-1水平是早期評價腎臟損傷的重要指標。

妊娠期糖尿病血清PAPP-A水平與血清TEF3與尿Kim-1水平呈負相關，而血清TEF3與尿Kim-1水平呈正相關，說明妊娠糖尿病發生腎臟損傷的過程中，三者變化水平有一定的協同性。以血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯合檢測作為檢驗變量，以發生腎損害為狀態變量繪制ROC曲線，在診斷腎功能損害方面，聯合檢測的最佳截斷值為>1.33，其靈敏度為94.8%，特異性為96.7%，其AUC為0.985聯合檢測的曲線下面積明顯優于PAPP-A、TEF3和Kim-1，而血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1的曲線下面積間比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明聯合血PAPP-A、TEF3和尿Kim-1檢測較單個指標在早期診斷妊娠糖尿病腎病方面具有明顯優勢，在評價妊娠糖尿病合并腎臟損傷具有重要的臨床價值。

綜上所述，血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1的檢測在診斷妊娠糖尿病具有重要意義，妊娠糖尿病患者聯合檢測在診斷腎功能損傷的敏感性和特異性明顯優于單個指標的檢測。