氯吡格雷和阿司匹林治療老年冠心病患者的臨床效果評估

劉國華 楊兆興 丁立新 殷俊

冠心病是臨床上十分常見的心肌功能障礙性疾病，主要發病原因為血脂代謝異常使得心臟冠狀動脈發生粥樣硬化。冠心病常見的臨床表現有心絞痛，對患者的生活質量造成十分嚴重的影響，進而威脅其生命[1]。誘發冠心病的主要基礎因素為患者伴有相關的基礎性疾病，如高血壓、血脂異常、高血糖及肥胖癥等，客觀因素有患者具有長期的吸煙、酗酒史。冠心病的主要臨床表現有心絞痛、心悸以及惡心等。老年患者的身體機能相對較差，發生冠心病會對患者的身體健康和日常生活造成十分嚴重的影響。目前臨床治療冠心病主要采用阿司匹林和氯吡格雷，這兩種藥物均為治療冠心病的首選藥物。研究表明，阿司匹林與氯吡格雷分別作用于人體的不同物質及環節，可對血小板生產及聚集進行抑制，進而減少血栓形成。另外，兩種藥物合用可對冠心病患者具有突出的效果[2]。基于此，本研究選取96例老年冠心病患者采用不同的藥物展開對比研究，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年8月我院收治的老年冠心病患者96例，根據隨機抽樣法分為對照組和觀察組，每組48例。觀察組：男20例，女28例；年齡60～75歲，平均年齡(67.05±3.26)歲；病程2～10年,平均病程(5.96±2.25)年；基礎疾病：心絞痛癥狀16例，高血壓14例，高血糖18例。對照組：男21例，女27例；年齡60～76歲，平均年齡(67.39±4.39)歲；病程3～11年,平均病程(6.78±2.45)年；基礎疾病：心絞痛癥狀15例，高血壓16例，高血糖17例。2組患者的性別比、年齡、病程及基礎疾病類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院的倫理會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均符合冠心病合理用藥指南中的老年冠心病的臨床診斷標準[3]；②患者病情處于穩定期；③參與本研究前未見腎功能異常。

1.2.2 排除標準：① 30 d內出現心絞痛者；② 30 d內服用固醇類藥物者；③近期開展抗凝治療與進行心臟手術者；④妊娠期與哺乳期的女性；⑤治療依從性相對較差者；⑥臨床資料缺失者[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療：入院第2天清晨，抽取患者空腹靜脈血開展各項常規檢查，根據檢查結果與患者的病情給予硝酸酯類擴血管藥物展開對癥治療。

1.3.2 對照組：給予阿司匹林(德國拜耳醫藥保健股份公司)治療，每次50 mg，1次/d[5]。

1.3.3 觀察組：給予氯吡格雷和阿司匹林聯合治療，阿司匹林的用法和劑量同對照組；氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]，每次75 mg，1次/d。2組患者均連續治療2周，1個療程為2周。

1.4 觀察指標 (1)療效：顯效：患者的心絞痛發作次數降低>80%,心電圖檢查顯示缺血性ST段恢復正常；有效：患者的心絞痛發作次數降低50%～80%,心電圖檢查顯示ST段逐漸恢復；無效：患者的心絞痛發作次數降低<50%，病情加重[5]。(2)凝血指標：采用全自動凝血分析儀對患者的凝血指標進行測定，主要記錄治療前后的活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)以及纖維蛋白原(FIB)指標。(3)心功能指標：借助彩色多普勒超聲儀測量患者的心功能，主要包括左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末內徑(LVEDD)，記錄相關數據即可。(4)不良反應：惡心、嘔吐、皮疹及胃黏膜出血等。(5)炎性因子：抽取患者3 ml空腹靜脈血，采用全自動生化儀對炎性因子，白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及C-反應蛋白(CRP)進行檢測，記錄治療前后的數據。(6)血小板聚集率：抽取患者3 ml空腹靜脈血，采用免疫比濁法測定患者的血小板聚集率。

2 結果

2.1 2組療效比較 觀察組患者總有效率為97.91%明顯高于對照組的81.25%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=48,例(%)

2.2 2組凝血指標比較 治療前，2組患者的凝血指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的凝血指標較對照組改善顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別凝血酶原時間(s)APTT(s)TT(s)FIB觀察組 治療前7.58±0.8718.21±3.458.15±2.226.78±1.28 治療后13.16±1.05?33.68±3.72?15.23±2.01?3.17±0.84? t值28.351021.125116.379216.3361 P值0.00000.00000.00000.0000對照組 治療前7.52±0.8918.22±3.168.19±2.086.69±1.26 治療后8.72±0.4320.21±3.1410.19±2.165.23±1.05 t值8.41113.09484.62086.1672 P值0.00000.00260.00000.0000

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組心功能指標比較 治療前，2組患者的心功能指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的心功能指標較對照組改善顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別LVEDD(mm)LVEF(%)LVESD(mm)觀察組 治療前58.62±5.0529.05±3.2557.05±6.25 治療后73.62±6.98?48.25±6.31?39.06±3.15? t值11.679618.146117.2427 P值0.00000.00000.0000對照組 治療前58.59±5.1229.06±3.2857.06±6.33 治療后65.25±6.1137.05±4.1648.66±4.23 t值5.78827.98247.6441 P值0.00000.00000.0000

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組炎性因子比較 治療前，2組患者的炎性因子(IL-10、IL-6、TNF-α及CRP)差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的炎性因子(IL-10、IL-6、TNF-α及CRP)較對照組改善顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別IL-10(ng/ml)IL-6(ng/ml)TNF-α(ng/ml)CRP(mg/L)觀察組 治療前45.42±6.2523.26±4.5234.62±3.625.78±0.25 治療后65.25±6.99?13.02±1.51?20.02±1.63?2.26±0.12? t值14.651814.887025.478787.9427 P值0.00000.00000.00000.0000對照組 治療前45.52±6.3123.33±4.4934.77±3.595.79±0.21 治療后51.25±5.6418.62±2.6427.21±2.884.25±0.64 t值4.68666.264911.380315.8400 P值0.00000.00000.00000.0000

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 2組血小板聚集率比較 治療前，2組患者的血小板聚集率差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組的血小板聚集率較對照組改善顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別治療前治療后t值P值對照組0.55±0.220.42±0.123.59400.0005觀察組0.56±0.210.31±0.117.30620.0000t值0.22774.6815P值0.82030.0000

2.6 2組不良反應發生率比較 對照組：惡心3例，嘔吐3例，皮疹2例，胃黏膜出血2例；觀察組：惡心1例，嘔吐1例，皮疹0例，胃黏膜出血0例。觀察組患者的不良反應發生率為4.16%較對照組20.83%顯著下降，差異有統計學意義(χ2=6.0952，P=0.0135)。

3 討論

冠心病集中發生于老年群體，其致死率與致殘率在臨床中相對較高。就冠心病患者來說,在日常生活中積極控制體重可發揮良好的降壓、降脂及降低冠心病藥量的效果。其中控制體重可使得患者的食物熱量減少，增加運動時間可幫助其養成良好的生活習慣，減少發生冠心病的風險。同時需指導患者嚴格控制高熱量食物的攝入量，避免患者的心臟造成過重的負擔[6]。另外，冠心病患者體內存有血栓形成的前狀態，加上血小板活化使得冠心病冠狀動脈事件發生率逐漸的增加，因而，臨床上針對該項疾病給予積極有效的抗血小板治療具有十分重要的臨床意義，可及時發揮良好的抗動脈粥樣硬化作用。APTT可對患者體內的內源途徑凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ的活性進行體現，檢測血小板聚集率可對患者病理狀態下人體內血小板活化的程度及功能狀態進行直接的反應，進而為診斷、判斷療效及監測冠狀動脈事件提供良好的手段。

氯吡格雷屬二磷酸腺苷是受體拮抗劑，可對ADP與血小板受體結合進行選擇性地抑制，進而降低ADP介導的糖蛋白水平，增加抗血小板聚集作用[7]。同時氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷介導受體激活，進而與纖維蛋白原進行有效結合，發揮良好的抑制血小板激活等作用，對血小板聚集的作用進行良好的抑制，加上氯吡格雷的胃腸不良反應對于阿司匹林相對較低，誘發的消化道不良反應造成間接影響，積極促進內皮增生，使得修復潰瘍速度加快，進而促進血管內皮生長因子，對已受損消化道黏膜的修復造成一定的影響，促進部分較輕的損害胃黏膜快速愈合，預防潰瘍及出血[8]。阿司匹林屬于解熱鎮痛類藥物，可對人體血小板聚集進行有效的緩解，進而減少血栓風險的發生，積極改善患者的心肌缺血狀態，對前列腺素的產生進行抑制,最大程度上減少患者的臨床癥狀[9]。另外，阿司匹林是臨床上常見的抗血小板藥物，可對血小板環氧合酶-1 活性進行較好的抑制，對血栓素B2及前列環素的生成造成一定的影響，有效抑制血小板的聚集作用，但是患者服用阿司匹林后出現消化道反應較多，同時阿司匹林會對人體的胃黏膜的疏水保護屏障進行破壞，使白三烯等細胞毒性物質釋放逐漸增加，對損傷胃黏膜造成一定的刺激，積極減少胃黏膜血流量與上皮細胞增生，對胃黏膜造成破壞[10,11]。

本研究中，觀察組患者的臨床療效為97.91%較對照組的81.25%顯著提升，觀察組的心功能指標相較于對照組改善顯著；觀察組患者的不良反應發生率為4.16%較對照組20.83%顯著下降(P<0.05)；表明阿司匹林聯合氯吡格雷可對患者的心功能及凝血功能進行較好的改善。其中氯吡格雷可對血小板活化進行抑制，進而減少血漿來發揮抗炎作用，兩藥聯合可發揮良好的協調作用，可最大程度上緩解患者的臨床癥狀，改善栓塞及心肌供血情況，積極控制動脈粥樣硬化，改善其心功能，最大程度上降低藥物不良反應，提升其治療安全性及療效[12]。

目前臨床關于冠心病心絞痛發病機制的研究普遍表示，冠心病患者的血脂代謝異常主要是因為患者體內的脂質水平過高，加上動脈內皮細胞受到一定程度的損壞，明顯增加動脈血管通透性，血脂堆積過量最終產生大量的動脈斑塊，最終使得血栓形成，引起心肌缺血缺氧，誘發冠心病心絞痛。有關研究表明，冠心病心絞痛患者的發生發展與其炎性反應同樣具有十分密切的聯系，其中重點影響的因子有IL-10、IL-6、TNF-α及CRP等，相對于TNF-α及IL-10，IL-6與CRP屬于最關鍵的炎性因子，且十分的敏感[11]。本研究中，治療后，觀察組的炎性因子(IL-10、IL-6、TNF-α及CRP)較對照組改善顯著(P<0.05)，分析得出CRP是一種心肌組織炎性反應強度的標志性指標，它能夠較好的反應炎癥對患者自身組織造成的損傷程度，使得醫生充分了解患者體內炎性遞質的活化水平。IL-6使CRP誘導產生，促進血栓形成，加快纖維蛋白原的合成，屬于一種臨床上十分常見的免疫應答介質。TNF-α能夠直接殺傷腫瘤細胞，且對人體的正常細胞無明顯的毒性因子，該因子可將激活的巨噬細胞產生抑制成骨細胞及刺激破骨細胞的相關細胞因子，同時對冠心病患者的炎癥程度進行較好的反應。IL-10是一種患者在發生炎癥時的保護因子，但是該因子不足以抑制冠心病的發展，表明該因子在冠心病的發生發展中無較為明顯的作用，因此證明該因子在冠心病的發病中與其他因子作用不一致，同時也證實IL-10的局限性。觀察組的血小板聚集率較對照組改善顯著(P<0.05)，測定患者的血小板聚集率可對其血小板聚集功能進行較好的反映，目前臨床上主要將該試驗用于檢測糖尿病、急性心肌梗死、靜脈血栓形成、高β脂蛋白血癥及抗原-抗體復合物反應等相關疾病。觀察組的凝血指標較對照組改善顯著(P<0.05)，凝血與人體的纖溶系統的動態平衡具有十分密切的聯系，同時對預防血栓同樣具有十分重要臨床意義。它與其他物質可迅速形成一種穩定且沒有活性的復合物，進而抑制纖維蛋白原的降解，預防血栓形成，最大程度上抑制纖溶。

綜合上述，老年冠心病患者給予氯吡格雷與阿司匹林聯合治療，可明顯提升臨床療效，同時改善患者的凝血指標、心功能指標，減少不良反應，值得推廣。