基于癌癥患者視角的醫患溝通模式研究進展

楊微微，李亞玲，袁 杰，雷 賽，余麗麗

(1 湖北醫藥學院護理學院，湖北 十堰 442000，664344614@qq.com；2 湖北省十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)護理部，湖北 十堰 442000；3 湖北醫藥學院臨床技能中心，湖北 十堰 442000)

癌癥作為世界上三大死亡原因之一，已經成為嚴重威脅我國人群健康的主要公共衛生問題[1]。癌癥的高病死率使患者產生強烈的心理反應，消極的心理反應會加速癌癥的惡化，影響患者的治療和預后。因此,在對癌癥患者的醫療護理服務中，運用溝通技巧加強醫患互動，指導患者獲得對疾病的正確認知，減輕其心理負擔，以身心最佳狀態來抵抗疾病顯得尤為重要。實證研究[2]表明，多數腫瘤患者表示對住院期間與醫務人員的溝通不夠滿意或者患者的溝通期望未得到滿足[3]。文章通過文獻綜述，概述目前臨床上基于癌癥患者視角的醫患溝通模式的研究現狀和應用效果，旨在為構建以癌癥患者為中心，增加醫患溝通有效性，提高患者生存質量的共同參與型醫患溝通模式提供參考。

1 應用現狀及效果

癌癥患者視角是指從癌癥患者的感受出發，站在患者的角度，重視患者就醫過程中對醫院提供的技術、服務、流程等各方面形成的整體就醫感受[4]。大多數癌癥患者從確診到死亡一般會經歷診斷、治療和康復三個階段。不同階段患者的心理狀況和需求不同，醫患溝通的重點略有不同。研究表明，醫療服務中的醫患溝通在有效地增進醫患互信關系基礎上開展，更能夠增加患者滿意度，提升醫療服務質量[5]。

1.1 診斷階段溝通模式

確診癌癥對患者來說無疑是個難以接受的“壞消息”[6]。研究顯示[7]癌癥“壞消息”的知曉會使患者產生不同程度的負性心理反應。絕大多數患者會出現焦慮、恐懼等，嚴重者甚至會休克。如何在合適的時機選擇合適的方式告知“壞消息”成為了癌癥患者醫患溝通的研究重點。20世紀許多西方學者便開始了對癌癥告知溝通技術方面的探索，現在國外癌癥醫患溝通技能培訓和告知模式的推廣和應用發展已比較成熟。我國癌癥告知問題還存在爭議，癌癥患者的知情同意權還未得到足夠重視，癌癥告知溝通技能培訓的應用開展較晚、告知模式研究較少[8]。

癌癥告知模式推廣和應用最廣的是美國臨床腫瘤學會在2000年引用并發展的SPIKES Model[9]和日本心理腫瘤醫學學會(JPOS)在2007年以患者喜好為中心主導設計的SHARE Mode[10]。這兩種病情告知模式均將溝通場景放在首位，重視評估患者的認知水平、滿足患者對疾病相關信息的需求以及為患者提供情緒和心理支持。該模式得到了美國、歐洲國家的廣泛應用[11]。美國癌癥臨床醫患溝通指南[12]強烈推薦向癌癥患者告知病情時使用該模型。

六步癌癥告知模型[8]從SPIKES Model衍生而來，內容步驟相似。臨床研究也證實，在六步癌癥告知模型指導下的溝通技巧能對癌癥患者的結局產生積極作用，已被廣泛應用于醫務人員癌癥告知溝通技能培訓臨床實踐中，通過該模型的溝通技能培訓[13-15]，大部分學員掌握了主要技巧，溝通方式得到有效的改善，更注意傾聽、接受患者，提供患者需要的信息，顯著提高了學員癌癥告知溝通技能和效果。中國的醫護一體化病情告知模式[16]對癌癥化療患者病情知曉率、焦慮、抑郁和生活質量具有積極影響。

1.2 治療階段溝通模式

患者在確診癌癥后經過一段時間的調整已經接受了自己患癌的事實，大多數患者會積極地尋求治療。隨著癌癥診療新技術的發展，腫瘤治療方式有外科手術、化療、放療、靶向治療等，這意味著醫患雙方在治療階段需要對治療方案的選擇進行更多的醫患溝通。研究發現[17]目前醫患交流與患者期望了解的信息存在差異，醫生強調治療選擇，而患者則希望了解預后及治療費用。患者通過醫患溝通獲得了足夠的醫學信息，需求得到滿足，情感上得到支持，治療的依從性和效果也會提高[18]。

以患者為中心的臨床策略(Patient-Centered Clinical Method)由Stewart[19]提出，強調整個治療過程需要醫生與患者充分交流，該模式尤其側重患者的融入和參與，使患者在每一環節均能夠充分參與決策；幫助患者有效地減少疾病診斷的費用，但同時延長了診斷時間。此模式將診斷與治療過程建立在平等的醫患關系之上[5]，是醫患共同參與的典型模式。腫瘤治療的特殊性決定了患者意愿在治療中的重要地位；對患者的期望進行評估，盡可能地滿足他們對治療信息的需求[20]，醫生可進一步調動和發揮患者的積極能動性， 鼓勵患者，特別是鼓勵消極晚期的患者積極參與臨床決策，能有效提高患者對治療的依從性和滿意度，達到最佳治療效果。

作為國內醫護、護護交接班應用較廣的SBAR溝通模式[21]，常常被作為一種標準化溝通工具而應用于實際醫療工作中，能夠幫助醫務人員梳理患者信息，理清思路，避免重要部分不突出或者遺漏規范溝通方式，以達到有效溝通的目的[22]。SBAR溝通模式在國外已覆蓋到各等級醫院中的大多數臨床護理單元中；國內主要側重于急癥、危癥、重癥醫療科室；應用場景為交接班、患者轉運交接等。當癌癥患者病程發展到晚期，往往病情較重，運用SBAR溝通模式能夠進一步保障患者安全，提供更優質的醫療和護理質量。這與張曦等[23]研究在腫瘤病房護理床頭交接班環節中運用SBAR溝通模式的結果基本一致。

CICARE溝通模式是一種以流程為導向的溝通形式，因此又稱流程化溝通模式，由美國加州大學洛杉磯分校綜合醫院提出，通過六個步驟與患者溝通交流，六個步驟關鍵詞即接觸(Connect)、介紹(Introduce)、溝通(Communicate)、詢問(Ask)、回答(Respond)、離開(Exit)；既簡明扼要便于具體操作，又具有非常豐富的以人為本的內涵。國內目前在對圍手術期患者術前訪視中應用較多，如在腹腔鏡肝癌手術[24]、胸腔鏡肺癌手術[25]中的運用，能有效減輕患者的術前焦慮和心理壓力[26]，有效提高護士的溝通交流能力[27]，保障患者安全，優化護患關系，提高患者的滿意度。

以患者為中心的溝通三階段模式，由美國學者Dean[28]于2014年提出，主要目的是幫助臨床醫師更有效地解決臨床中識別、探索和管理癌癥患者情緒困擾的挑戰。對積極傾聽和促進溝通提出了具體的交流和認知策略，可以幫助臨床醫生更好地識別患者的情緒困擾，并以具有治療價值的方式對患者作出反應。癌癥患者往往存在較重的心理負擔，通過醫患溝通加強對患者的心理關懷，引導其產生正確的認知，減少負性心理，提高患者治療依從性和治療效果。

溝通-結果模式[29]作為總結和進一步構建醫患溝通影響概念模型和分類框架，由美國Lafata博士在2017年提出，強調了醫患溝通與患者預后之間關系的復雜性，以及溝通交流的多樣性。運用此模式能夠使患者獲得更好的預后。

1.3 康復階段溝通模式

2006年WHO將癌癥列為慢性病范疇[30]，不僅需要注重治療，更需要重視康復，可以說康復治療決定了患者的生活質量和生存周期。癌癥患者主要照顧模式為家庭照顧模式，因此在患者出院后的康復階段保持良好的醫患溝通，能夠更好地滿足癌癥幸存者治療后的需求[31]，提高患者戰勝病魔的信心和緩解照顧者的心理負擔，提高患者生存質量。

預立醫療照護計劃(Advance Care Planning， ACP)[32]是一種以溝通為目的，基于患者、家屬、醫務人員之間的新型溝通模式，有利于患者表達臨終治療護理意愿，提高患者及家屬的滿意度。在我國，關于預立醫療照護計劃的討論仍處于起步階段。

隨著病程的進展和癌癥帶來的痛苦，晚期患者逐漸接受癌癥無法治愈的事實，他們常常會思考自己的過去、現在以及未來[33]。此時對患者來說最重要的是，在生命的最后旅途中處于舒適、寧靜、安詳的狀態，沒有遺憾地走完人生旅程[34]。良好的照護質量依賴于有效的醫患溝通[35]，患者進入臨終期以后，醫護人員與其進行溝通交流時，要了解其是否存在不良情緒；研究發現對癌癥患者的照護中加強溝通技能建設的心理教育干預，影響著患者的身體、社會、心理和精神生活質量[36]。

2 醫患溝通測評方法

2.1 患者滿意度測評量表

患者滿意度測評是一項兼具科學性、普遍性、實用性的工作[37]。大多數醫療機構采取自制的患者滿意度測評量表來評價溝通模式的應用效果，大多數測評量表包括病情觀察、主動溝通、住院指導、服務滿意度四個維度；護患溝通滿意度評價內容包括護士溝通態度、溝通內容、溝通及時性、溝通有效性等方面[38]。如白玉玲等[39]使用患者滿意度測評量表探討六步標準溝通流程在老年肺癌患者護理溝通中的應用效果。

患者滿意度測評量表是一種使用廣泛、易于使用且方便操作的測評方法，在醫護人員和患者中認知和接受度較高，是國內醫療機構測評患者滿意度的常用測評方法，醫療機構可以根據自身實際在原表基礎上進行改進。

2.2 醫療服務提供者和醫院消費者評估

醫療服務提供者和醫院消費者評估(HCAHPS)是美國最為主流的醫院滿意度測評方法[40]，它提煉了患者最關心的方面進行評價，包括護士溝通、醫生溝通等22個問題8個部門。運用標準化的溝通模型進行醫患溝通，運用HCAHPS測量，能夠有效改善醫生和患者的溝通[41]。如貝克爾[42]等使用醫院滿意度調查(HCAHPS)了解不同級別公立醫療機構住院患者的滿意度現狀及其影響因素的研究，發現被調查公立醫院在用藥指導以及醫患溝通方面尚有提升服務質量的空間。使用HCAHPS調查婦科腫瘤手術結果的相關性發現[43]，評分最高的醫院死亡率低于評分最低的醫院。HCAHPS調查用于評估患者的滿意度和患者體驗的質量，不僅可以幫助管理者找出患者最核心的需求，并且能以滿意度調查為核心建立服務管理體系，了解服務現狀，發現服務短板，保證患者安全，推進醫療衛生服務質量的提升。

2.3 卡爾加里-劍橋觀察指南

卡爾加里-劍橋觀察指南(The Calgary-Cambridge Observation Guide)于1996年由Kurtz[44]和Silverman提出，適用于醫患溝通教育。其優點是收集了多種臨床溝通中溝通技能，框架清晰明了，通俗易懂；且由于其容易記錄的測評結果，非常適合應用于醫學生的臨床溝通實踐，是廣泛的醫患溝通技能培訓和評價工具之一。如阮滿珍等[45]使用卡爾加里-劍橋觀察指南在急診實習護生溝通技巧培訓中的應用，該指南本身包括70余條溝通技巧，有助于提高護患溝通的滿意度，也為護生的溝通技巧培訓效果的測評提供了參考依據。

3 存在問題

3.1 醫護人員溝通技能不足

國際醫學界非常重視醫患溝通技能培養[46]，國外的醫學院開設醫患溝通學等人文社會科學類課程，在醫學生培養目標上將交流技能定為基本核心能力。而國內醫患溝通技能教育存在不足，國內的腫瘤科護士明確表達了提高自身溝通技能的需求[47]。調查顯示[48]，一半以上的患者認為醫護人員的態度不夠耐心熱情，這將影響醫患溝通的效果。醫生以癌癥患者為中心，采用移情的方式與癌癥患者溝通，能減輕患者的壓力，增進醫患互信[49]。

3.2 醫患溝通有效性不足

由于醫學具有專業性較強的特點，醫護人員在與患者溝通時難免使用醫學專業術語，而醫患雙方的醫學素養存在較大差異[50]，患者并不能夠完全理解溝通的內容，整個溝通流程大多由醫生一方掌握，醫生占主導地位；臨床工作繁忙，醫護人員往往沒有辦法將太多的時間用在解釋醫學名詞上，多重因素的影響下，導致醫患溝通的有效性存在不足。

3.3 醫患共同參與不足

盡管在對患者的健康教育方面，依托互聯網[51]開展在線模式，借助社交媒體與社區聯合開展延續護理服務[52]。但是由于患者知識背景不同，而醫學又是相對專業性很強的學科，患者存在不同程度的理解困難，主動參與的積極性不高，致使同樣的溝通方式難以取得同樣的效果。

4 展望

4.1 不宜盲目告知

面對癌癥這樣一個“壞消息”，大量研究證明，盲目的對患者告知全部的病情并不完全對患者有利，同時完全隱瞞患者的做法也不可取。癌癥患者的病情告知應該充分評估患者的心理承受能力，尊重患者的知情權和選擇權，以不傷害為原則，循序漸進，以合適的方式在合適的時機進行告知，同時重點關注患者及家人的情緒波動，給予患者支持、信心及希望。

4.2 提高醫護溝通能力，鎖定癌癥患者需求

一項從患者的視角評價醫患溝通的調查發現，21.5%的患者對醫患溝通表示不滿意，究其原因主要是醫患交流不夠充分[53]，而性別、性格、學歷層次等是患者方面的主要影響因素。因此在與癌癥患者進行溝通時，醫務人員除了要提高自身專業水平外，還應針對不同的患者應運用不同的溝通技巧，引導患者表達自己的想法，尊重患者、注意傾聽，了解患者的切實需求，提高醫患溝通的有效性，提高患者依從性及滿意度。

4.3 簡單高效的醫患溝通

盡管現有的溝通模式大都表現出了良好的實用性、有效性，鑒于我國醫護人員普遍存在工作繁重、壓力大的情況，如何探索出在一個不增加醫務人員額外工作負擔的基礎上，簡單高效[54]的、讓癌癥患者主動參與進來[55]且便于廣泛推廣，以癌癥患者溝通需求為中心、以提高患者正確認知，降低心理負擔，進一步改善患者就醫體驗，簡單高效為原則的醫患溝通模式，仍然需要更多努力。

4.4 雙向互動型溝通模式

生物-心理-社會醫學模式要求以患者為中心，全面關懷患者的身心及社會關系。與患者建立平等互信的醫患關系，病情告知前先評估、提供治療方案的選擇，而把決定權交給患者；溝通過程中及時獲得患者的反饋，適當地給予患者鼓勵和希望，使醫患溝通不再是冰冷的單方面醫學知識的告知，而是與患者互動，用愛和安慰在絕境開出希望之花。