乙型肝炎疫苗免疫是預防HBV母嬰傳播的關鍵
——對《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019 年版)》的管見

崔富強

乙型肝炎(乙肝)是影響我國人民健康的重大傳染病，經過30 多年的努力，我國取得了舉世矚目的乙肝防控成就[1]。由于我國既往感染HBV 者眾多，新發感染仍不斷產生，因此，從源頭上阻斷HBV 母嬰傳播的發生，以及對既往感染者實施規范的診療，是目前和今后一段時間我國需要開展的重點工作，預防HBV 母嬰傳播也成為大家關注的熱點。

近期，中華醫學會感染病學分會和GRADE中國中心發布了《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019 年版)》[2](以下簡稱《指南》)，中華醫學會感染病學會和肝病學分會也聯合發布了《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[3]，這些指南旨在指導醫療衛生機構實施科學、合理、規范、有效的預防和控制實踐，最大程度發揮資源的有效利用，從而加快我國實現世界衛生組織(WHO)制定的2030 年消除病毒性肝炎公共衛生威脅的目標。中華醫學會感染病學分會和GRADE 中國中心發布的《指南》，對阻斷HBV 母嬰傳播預防策略的推薦意見并沒將乙肝疫苗在預防HBV 母嬰傳播的關鍵作用優先推薦，這樣會導致臨床機構過多地關注HBsAg 陽性母親的抗病毒治療，而忽視了最經濟、最有效的預防接種策略。為此，筆者就該指南的有關推薦意見進行討論。

母嬰傳播是HBV 感染的最主要傳播途徑。新生兒期感染后，90%以上會發展為慢性感染。我國現有的慢性感染者中，大部分是通過母嬰傳播感染的。在阻斷HBV 母嬰傳播方面，《指南》共有13 條推薦意見，在最后推薦意見13 指出“慢性HBV 感染孕婦所生嬰兒應在出生12 h 內盡早完成乙肝疫苗和100 IU HBIG 的聯合免疫，并在1 月齡和6 月齡分別接種第2 針和第3 針疫苗(1A)”。

首先，《指南》將預防接種的推薦意見放在最后，沒有體現出預防為主的策略，容易引起公眾的誤解，臨床工作者在實踐中容易理解為實施抗病毒比開展預防接種更優先和更重要，忽視應該做好出生后24 h 內接種乙肝疫苗的關鍵措施。從全球成功地控制乙肝的實踐來看，預防接種是根本和基礎，實施對孕產婦的篩查和治療，雖然是有效的，但能帶來的額外收益很有限(圖1)。

圖1 我國預防HBV 母嬰傳播策略

其次，預防HBV 母嬰傳播，不僅是要對HBsAg 陽性母親的新生兒，還應包括HBsAg 陰性和不詳母親的新生兒。由于我國94%的新生兒母親為HBsAg 陰性，這些兒童盡早保護，可預防早期和后期感染[4]。因此，保護這些大部分的兒童，是需要最優先考慮的問題。此外，由于尚有部分孕婦在分娩前沒有檢測HBsAg，因此存在潛在的感染HBV 風險，應該明確提出具體的推薦意見。我國免疫規劃程序[5]中提出，HBsAg陽性或不詳母親的新生兒，應在出生后24 h 內盡早接種第1劑乙肝疫苗；HBsAg 陽性或不詳母親所生的早產兒、低體重兒也應在出生后24 h 內盡早接種第1 劑乙肝疫苗，并在滿1 月齡后，再按0、1、6 月程序完成3 劑次乙肝疫苗免疫。《指南》過于關注約2%高HBV DNA 載量母親的新生兒這一少數人群，缺少對約94% HBsAg 陰性和4% 低HBV DNA 載量母親的新生兒的推薦意見[4]。

第三，《指南》未提出對嬰兒接種第3 針乙肝疫苗后1 ～ 5個月檢測HBsAg 和抗- HBs 的推薦意見，這是兒童乙肝疫苗免疫成功與否的關鍵策略，對HBsAg 陽性兒童進行隨訪，對抗-HBs 陰性兒童進行乙肝疫苗補種，這是預防HBV 母嬰傳播策略的重要組成部分，不可或缺。

《指南》建議慢性HBV感染母親所生嬰兒“定期監測其抗-HBs 水平，必要時加強免疫”。但《指南》沒有提出具體的監測時間，以及何種情況下加強和如何加強等。該指南首次提及加強免疫的概念，然而，加強免疫在全球范圍內都是不推薦的。指南提出加強免疫需要有證據支持，否則難以令讀者信服。

WHO 估計，2015 年，HBV 感染每年導致88． 7 萬人死亡，2015 年全世界有2． 57 億人為慢性HBV 感染[6]。大多數死亡是由于出生時或出生后最初幾年感染HBV 所致。感染越早，發生慢性感染的可能性越大[7]。圍生期HBV 感染是一些乙肝高流行地區最常見的傳播形式之一。自1992 年以來，WHO 建議將乙肝疫苗納入嬰兒常規免疫(WHA 45． 17 決議)。2017年，全球乙肝疫苗3 針接種的覆蓋率為85% 。WHO 還建議在新生兒出生后24 h 內及時接種乙肝疫苗，以預防圍生期感染(2017 年全球兒童首針及時接種覆蓋率為43% ，非洲國家HBsAg流行率為2． 3% ，而2017 年首針及時接種率僅為10%)[8]。為新生兒提供乙肝疫苗常規免疫，包括提供首針及時接種，可預防大多數兒童早期感染和病毒載量較低的婦女傳播給新生兒的圍生期感染。

基于母嬰傳播仍是導致我國慢性感染者的主要原因，我國預防HBV 母嬰傳播的主要策略應該是：(1)對所有孕婦篩查HBsAg 和HBeAg。如有條件，對HBsAg 陽性孕婦定量檢測HBV DNA；(2)對HBsAg 陰性母親的新生兒進行乙肝疫苗免疫；(3)對HBsAg 陽性母親的新生兒進行乙肝疫苗和HBIG 聯合免疫，重點是HBeAg 陽性孕婦所生的新生兒；(4)對高病毒載量孕婦給予抗病毒藥物預防；(5)HBsAg 陽性母親的嬰兒完成第3 針乙肝疫苗后1 ～ 5 個月檢測HBsAg 和抗-HBs，對HBsAg陽性嬰兒進行監測和隨訪；對抗- HBs 陰性嬰兒補種乙肝疫苗。

預防HBV 母嬰傳播的關鍵策略是對新生兒進行乙肝疫苗或乙肝疫苗與HBIG 聯合免疫，對高病毒載量孕婦抗病毒預防是補充措施。因此，從根本上預防HBV 新發感染，尤其是利用預防接種策略阻斷母嬰傳播是我國控制乙肝的根本和基礎。預防HBV 的母嬰傳播，需要利用科學證據引領良好的臨床實踐，才能確保發揮最大的成本效益和成本效果。