輸液順序智能調控對促進靜脈合理用藥的效果分析

邱季 潘愛紅 楊樟衛 鄧婷婷 劉婷 劉云潔 朱文靖

摘 要 目的：評價輸液順序智能調控對促進靜脈合理用藥的效果。方法：在智能提醒人工標注輸液順序的基礎上，采用馬爾科夫鏈機器學習法實現輸液順序智能調控。選取合肥市濱湖醫院2017年1-9月164 800例住院患者的用藥醫囑為輸液順序智能調控前樣本，2018年1-12月264 600例住院患者的用藥醫囑為輸液順序智能調控后樣本。比較調控前后配伍禁忌、儲存時限、給藥頻次、時辰藥理學、預防用藥、藥物相互作用、輔助用藥、靜脈刺激性藥物的輸液順序正確率以及沖管次數、沖管輸液費用、輸液管內液體性狀變化情況。結果：調控后配伍禁忌、儲存時限、給藥頻次、時辰藥理學、藥物相互作用、輔助用藥的輸液順序正確率均顯著高于調控前，預防用藥、靜脈刺激性藥物的輸液順序正確率以及沖管次數、沖管輸液費用、輸液管內液體變化例數（占比）均顯著低于調控前（P<0.001）。結論：輸液順序智能調控可一定程度地提高患者靜脈用藥順序的合理性。

關鍵詞 靜脈用藥;輸液順序智能調控;輸液順序;正確性

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To evaluate the effects of infusion sequence regulation on the promotion of intravenous rational drug use. METHODS： The intelligent control of infusion sequence was realized with Markov chain machine learning method on the basis of intelligent reminder manual labeling infusion sequence. Selected from Binhu Hospital of Hefei during Jan. to Sept. 2017， 164 800 inpatients medication orders were collected as data before intelligent control of infusion sequence， and 264 600 inpatients medication orders were collected as data after intelligent control of infusion sequence. The correct rate of incompatibility， storage time limit， administration frequency， chronopharmacology， preventive drugs， drug interaction， auxiliary drugs and infusion sequence for intravenous irritant drugs were compared before and after regulation; the times of flushing tube， the cost of flushing tube infusion and the change of liquid property in the infusion tube were compared before and after regulation. RESULTS： The correct rate of incompatibility， storage time limit， administration frequency， chronopharmacology， drug interaction and infusion sequence for auxiliary drugs after regulation were significantly higher than before regulation; the correct rate of infusion sequence for preventive drugs and intravenous irritant drugs， the times of flushing tube， the cost of flushing tube infusion and the case number of the liquid change （proportion） in infusion tube were significantly lower than before regulation （P<0.001）. CONCLUSIONS： Intelligent regulation of infusion sequence can improve the rationality of intravenous medication sequence to a certain extend.

KEYWORDS? ?Intravenous medication; Intelligent regulation of infusion sequence; Infusion sequence; Correctness

我國住院患者人均每日靜脈輸液約4～5袋[1]，若輸液順序不當會出現輸液管內渾濁、沉淀或變色等現象，從而導致藥物調配后的穩定性下降[2]、用藥安全性無法保障、不良反應增加或最佳治療效果難以發揮等問題[3]。靜脈用藥調配中心（PIVAS）每日需調配大量的成品輸液，但由于患者及其醫囑的多樣性，加之醫囑處于動態變化中，使得擬定的輸液順序隨時在發生變化，因此如何對每位住院患者的輸液順序進行調控，以提高患者用藥的有效性和安全性，僅靠人工難以完成。

有研究表明，通過智能提醒人工標注輸液順序能有效避免連續輸注引起的組間配伍禁忌，可確保成品輸液的穩定性以及用藥順序的正確性（如于化療藥物之前使用預防用藥、按時辰藥理學的最佳時間用藥、順序依賴性藥物相互作用的使用順序等），同時還可降低不良反應、提高治療效果、確保用藥安全[4-5]。為進一步提高輸液順序標注效率、保障標注質量，合肥市濱湖醫院（以下簡稱“我院”）PIVAS自2018年12月起采用馬爾科夫鏈機器學習的方法，以智能提醒人工標注輸液順序階段的用藥醫囑為歷史數據，實現了由“智能提醒人工標注”到“人工智能輸液順序調控”的升級，實踐結果顯示，兩者標注的輸液順序正確率相當，證實了人工智能輸液順序調控可有效保障輸液順序標注質量、提高標注速率。基于此，本研究比較了我院輸液順序智能調控（智能提醒人工標注和人工智能輸液順序調控的統稱）前后患者靜脈用藥的效果，旨在為提高患者靜脈用藥的合理性、安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2017年1-9月164 800例住院患者的用藥醫囑為輸液順序調控智能前（以下簡稱“調控前”）樣本，2018年1-12月264 600例住院患者的用藥醫囑為輸液順序智能調控后（以下簡稱“調控后”）樣本。

1.2 方法

將調控前實際（執行）的輸液順序與同一日期、同一住院號患者經調控后的輸液順序進行比對，實際（執行）順序與調控后的順序完全相同為輸液順序正確;反之，則為順序錯誤。

1.3 觀察指標

調控前后合理用藥相關指標的正確率，包括組間配伍禁忌、儲存時限、給藥頻次、時辰藥理學、預防用藥、藥物相互作用、輔助用藥、靜脈刺激性藥物輸液順序;調控前后沖管次數、沖管輸液費用、輸液管內液體性狀變化情況等其他評價指標。1例住院患者單日內的所有輸液順序稱為“例”，輸液順序正確率=輸液順序正確例數/輸液順序總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數資料以率或例數表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調控前后合理用藥相關指標正確率比較

調控后，組間配伍禁忌、儲存時限、給藥頻次、時辰藥理學、藥物相互作用、輔助用藥的輸液順序正確率均顯著高于調控前，預防用藥、靜脈刺激性藥物的輸液順序正確率均顯著低于調控前（P<0.001），詳見表1（因正確的輸液順序可能同時涉及多個指標，故合計值可能大于患者總數）。

2.2 調控前后其他評價指標比較

調控后，沖管次數、沖管輸液費用、輸液管內液體變化例數（占比）均顯著低于調控前（P<0.001），詳見表2。

2.3 實例分析

2.3.1 基于組間配伍禁忌和預防用藥的標注 1例左肺惡性腫瘤患者，每日需輸注5種藥物，共4袋輸液，依次為注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊、注射用鹽酸伊立替康、維生素C注射液+維生素B6 注射液，頻次均為每日1次。注射用泮托拉唑鈉與維生素C注射液+維生素B6注射液提示“禁忌”（“提示”指輸液順序智能調控系統提示，下同），若連續輸注可能發生組間配伍禁忌，需用注射用鹽酸昂丹司瓊、注射用鹽酸伊立替康予以間隔。注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊提示“預防（治療）”，需在化療藥物注射用鹽酸伊立替康前使用，以預防惡心嘔吐等不良反應;注射用鹽酸昂丹司瓊需在化療前30 min滴注，因此注射用泮托拉唑鈉標注“No.1”、注射用鹽酸昂丹司瓊標注“No.2”、注射用鹽酸伊立替康標注“No.3”、維生素C注射液+維生素B6注射液標注“No.4”，詳見圖1。

2.3.2 基于給藥頻次、組間配伍禁忌和時辰藥理學的標注 1例原發性免疫性血小板減少癥患者，每日需輸注5種藥物，共4袋輸液，依次為注射用奧美拉唑鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、氨甲苯酸注射液+酚磺乙胺注射液+維生素K1注射液（止血三聯）、注射用奧美拉唑鈉。其中，注射用奧美拉唑鈉頻次為每日2次，需間隔8 h以上，故標注“上午第1批No.1”和“下午第4批No.4”。地塞米松磷酸鈉注射液提示“時辰”，需注意用藥時間，故標注為“No.2”。注射用奧美拉唑鈉和止血三聯提示“禁忌”，故后者標注為“No.3”。這既避免了注射用奧美拉唑鈉和氨甲苯酸注射液、酚磺乙酸注射液的組間配伍禁忌，又兼顧了大劑量地塞米松（40 mg/d）的時辰藥理學（需早晨7：00～8：00給藥），詳見圖2。

2.3.3 基于給藥頻次、組間配伍禁忌、儲存時限和時辰藥理學的標注 1例腹型過敏性紫癜患者，每日需輸注4種藥物，共5袋輸液，依次為注射用蘭索拉唑、地塞米松磷酸鈉注射液、維生素C注射液、維生素C注射液+維生素B6注射液、注射用蘭索拉唑。其中，注射用蘭索拉唑頻次為每日2次，需間隔8 h以上;同時該藥提示“時限”，需調配后立即使用，故標注“No.1”“No.5”。地塞米松磷酸鈉注射液（10 mg/d）提示“時辰”，需早晨7：00～8：00給藥，故標注“No.2”。注射用蘭索拉唑與維生素C注射液、維生素B6注射液提示“禁忌”，需以地塞米松磷酸鈉注射液間隔，避免輸液管內組間配伍禁忌，故維生素C、維生素C+維生素B6注射液分別標注“No.3”“No.4”（或“No.4”“No.3”），詳見圖3。

2.3.4 基于預防用藥、儲存時限、時辰藥理學、組間配伍禁忌和靜脈刺激性的標注 1例彌散大B細胞淋巴瘤患者，每日需輸注6種藥物，共8袋輸液，依次為注射用奧美拉唑鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸格拉司瓊注射液、注射用鹽酸表柔比星、注射用環磷酰胺、注射用還原型谷胱苷肽、注射用奧美拉唑鈉、鹽酸格拉司瓊注射液。其中，注射用奧美拉唑鈉頻次為每日2次，需間隔8 h以上。注射用奧美拉唑鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸格拉司瓊注射液提示“預防（治療）”，需在化療藥注射用鹽酸表柔比星、注射用環磷酰胺前使用，以預防胃黏膜損傷及嘔吐等不良反應[7]，故注射用奧美拉唑鈉標注“No.1”“No.7”。地塞米松磷酸鈉注射液提示“時辰”，且需在化療前給藥，同時考慮其時辰藥理學（需早晨7：00～8：00給藥），故標注“No.2”。鹽酸格拉司瓊注射液需在化療前30 min滴注，故標注“No.3”“No.8”。注射用奧美拉唑鈉分別與注射用鹽酸表柔比星、注射用還原型谷胱苷肽提示“禁忌”，故注射用鹽酸表柔比星標注“No.4”。刺激性藥物注射用鹽酸表柔比星需先于非刺激性藥物注射用環磷酰胺使用[8]，故注射用環磷酰胺標注“No.5”。注射用還原型谷胱苷肽提示“時限”，且需在注射用環磷酰胺滴注后立即使用，并應在15 min內輸注完畢，故標注“No.6”（于第3批第1步立即使用），詳見圖4。

2.3.5 基于給藥頻次、預防用藥、組間配伍禁忌、藥物相互作用、儲存時限、輔助用藥的標注 1例食管惡性腫瘤患者，每日需輸注5種藥物，共7袋輸液，依次為注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊、亞葉酸鈣注射液、氟尿嘧啶注射液、注射用甘露聚糖肽、注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊。其中，注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊頻次為每日2次，需間隔8 h以上，同時注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊提示“預防（治療）”，需在化療藥亞葉酸鈣注射液、氟尿嘧啶注射液前使用，以預防胃黏膜損傷及嘔吐等不良反應，故注射用泮托拉唑鈉標注“No.1”“No.6”，注射用鹽酸昂丹司瓊標注“No.2”“No.7”。注射用鹽酸昂丹司瓊與氟尿嘧啶注射液提示“禁忌”，需以亞葉酸鈣注射液間隔，避免組間配伍禁忌，故分別標注亞葉酸鈣注射液“No.3”、氟尿嘧啶注射液“No.4”。亞葉酸鈣注射液與氟尿嘧啶注射液提示“相互”，由于兩者具有協同作用，可增加氟尿嘧啶注射液的療效[9]，故亞葉酸鈣注射液需先于氟尿嘧啶注射液使用，加之亞葉酸鈣注射液提示“時限”，需調配后立即使用，同時治療用藥應先于輔助用藥，故注射用甘露聚糖肽標注“No.5”，詳見圖5。

3 討論

本研究結果顯示，調控后組間配伍禁忌、儲存時限、給藥頻次、時辰藥理學、藥物相互作用、輔助用藥的藥物輸液順序正確率均顯著高于調控前;但預防用藥、靜脈刺激性藥物的輸液順序正確率均顯著低于調控前。筆者認為：（1）護士未按標注順序輸液，臨床藥師可通過開展合理用藥知識講座，加強用藥監督等措施，以進一步提高輸液順序正確率;（2）合理用藥的相關指標存在沖突，當出現這種情況時，需先確保用藥安全，避免組間配伍禁忌和立即使用。

本研究結果顯示，調控后較調控前，組間配伍禁忌正確率由8.86%上升至22.45%，沖管次數由（49.19±0.86）次/（病區·d）減少至（2.51±0.19）次/（病區·d），沖管輸液費用由216.19萬元/年減少至11.03萬元/年，輸液管內液體變化由調控前的16例減少至調控后的4例（這4例中，3例為護士未嚴格按標注順序使用及未按標注注意事項操作，1例為注射用鹽酸溴己新與地塞米松磷酸鈉注射液連續輸注時在輸液管內產生乳白色渾濁，雖有文獻報道了類似結果[6]，但臨床藥師未及時將該項配伍禁忌錄入輸液順序智能調控系統，以至系統未提示）。

馬天蓉等[10]基于配伍禁忌設計了靜脈順序滴注監視系統，該系統僅于護士站窗口提示存在組間配伍禁忌的藥物，較為局限。雖然也有研究探討了合理用藥的問題，但僅限于個案分析，未能獲取患者每日正確輸液順序的相關數據[11-13]。有研究表明，藥物在不同溶劑中的穩定性不同，隨著放置時間的延長，成品輸液的pH[14]、微粒數[15]、電導率[16]等均可能發生顯著變化。本研究在避免組間配伍禁忌的基礎上，將儲存時限較短的輸液優先使用，同時兼顧給藥頻次、預防用藥、時辰藥理學、藥物相互作用、輔助用藥等因素，通過智能調控提高了輸液順序的正確率。本研究的局限性包括：（1）納入指標不全，比如未將先輸注晶體溶液再輸注膠體溶液以防止患者脫水等規則納入輸液順序智能調控系統;（2）臨床藥師需具備一定的專業知識，以及時維護、更新輸液順序智能調控系統，防止信息錯誤或遺漏。

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（收稿日期：2019-06-11 修回日期：2020-01-07）

（編輯：陳 宏）