分流手術時機在創傷性腦積水治療中的意義及相關危險因素分析

陳楠 鮑風 江幸福 葉雷 程宏偉

1安徽醫科大學第一附屬醫院神經外科（合肥230022）；2 安徽省中醫藥大學第一附屬醫院神經外科（合肥230032）

創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指由機械性外力造成的腦損傷，主要致傷原因為交通事故及重物砸傷等[1-3]。而創傷性腦積水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是TBI的常見繼發性損害[4]，致殘率和病死率均較高，主要治療方式為腦室-腹腔分流術（ventriculoperitoneal shunt，VPS）[5]。由于診斷標準不統一，PTH 發病率的差異較大，為10.84%～42.9%[6-8]。目前，對于PTH的危險因素眾說紛紜，包括雙側DC、昏迷時間＞1周、外傷性蛛網膜下腔出血、硬膜下水瘤等[9-15]。同時，關于PTH 患者何時進行手術治療的相關研究極為匱乏，本研究通過對我院TBI 數據庫的回顧性分析，評估PTH的重要危險因素及手術治療時機，以便對其早期發現和臨床診療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組回顧性分析2015年1月至2017年12月于安徽中醫藥大學院附屬神經外科TBI 數據庫的641例TBI 患者資料，納入標準：年齡＞16歲，影像學確診與創傷相關的顱內異常，意識喪失＞30 min，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）評分＜13分。排除標準：年齡≤16歲，意識喪失＜30 min，影像學檢查無明顯異常，GCS ≥13分，主要信息不全或目標變量缺失的患者。依據2014 版專家共識[16]，PTH的診斷標準為：影像學表現為側腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，或腦室系統的不對稱擴大，腦室周圍有腦脊液滲出，以及下列一個以上腦積水癥狀，包括：步態紊亂或尿失禁，患者神經功能恢復出現平臺期、延遲甚至是與損傷程度不一致的惡化，腰穿壓力在70～200 mmH2O 之間（正常壓力性）或＞200 mmH2O（高壓性），排除腦萎縮。通過從臨床CT 影像計算得到的Evans 指數來量化PTH 患者的腦室擴大程度，計算方法為側腦室前角橫徑與顱骨最大內徑的比值。依據以上標準將符合標準的TBI 患者分為PTH 組和無PTH 組（nPTH）。PTH 組的54例患者中，42例（77.8%）接受VP 分流術，損傷至分流術的中位時間為63 d。63 d（包括）內行分流手術者為早期分流組，其他為晚期分流組。所有手術患者或家屬于術前知情同意并簽署手術治療同意書。

1.2 收集記錄兩組患者的臨床特征包括GCS 評分、有無PTA 評分、損傷類型和從急性期到康復期住院治療的時間。院內處理包括開顱術、去骨瓣減壓術、VPS 手術的時機等。通過功能獨立性量表（functional independent measures，FIM）、創傷后遺忘癥（post-traumatic amnesia，PTA）出現和持續時間，以及康復期住院時間評估對象的功能狀態。患者在入院和出院時均采用FIM 評估。使用加爾維斯敦定向和健忘癥試驗（galveston orientation and amnesia test，GOAT）對PTA進行評估，PTA 被記錄為二分變量（出院前出現與否）和連續變量（遺忘癥的持續時間）。住院期間沒有出現PTA的患者，則持續時間記錄為從發病到康復期出院的時間。

1.2.1 其他神經影像學特征有CT和（或）MRI 結果的患者，記錄TBI后的影像學特征。對于PTH患者，包括占位效應（中線移位，基底池壓迫），挫傷（皮質，亞急性）和出血（腦室內出血，蛛網膜下腔出血，硬膜下血腫）的證據，均從影像學報告中獲得。對于nPTH 組，從影像學報告中記錄CT 觀察資料，僅包括在外傷后7 d內明顯異常的發現。

1.2.2 腦室擴大數據在有記錄的接受VP 分流術的PTH患者中，CT掃描數據在分流前獲得（n=22），Evans 指數中位數為0.40；該組患者中，在CT 掃描影像中，19例（86.3%）有腦室擴大的證據（Evans 指數＞0.3）。

1.3 統計學方法使用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或構成比表示，采用χ2檢驗或Z檢驗，必要時用Fisher 精確概率法檢驗。在接受腦脊液分流的患者中進行亞組分析，以評估腦脊液分流時機對預后的作用。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料nPTH組203例，PTH組54例；257例患者中男199例（77.4%），女58例（22.6%）。PTH和nPTH 組患者的人口學特征無明顯差異。PTH 組92.6%的患者初始狀態較差，不能完成指令性動作，即GCS評分中的運動評分（GCSM）＜6，nPTH組64.0%的患者GCSM＜6，提示在創傷后初次急診處理的表現中，nPTH組比PTH組更容易遵從命令，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

PTH 組有更多顱內占位的影像學證據和手術治療史，中線移位、白質挫傷、開顱及去骨瓣減壓術患者顯著高于nPTH 組（P＜0.001），急性期住院時間也明顯延長（P＜0.001）。腦室內出血和蛛網膜下腔出血的幾率未見明顯差異。見表1。

2.2 手術患者特征的比較早期和晚期分流組的特點和臨床狀態，顱內出血頻率（腦室內出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下積液）、白質挫傷或中線移位或腦池受壓未見明顯差異。見表2。

2.3 手術治療的時機和結果早期分流時間（≤63 d）與康復出院時的PTA出現頻率無關（P=0.238）。早期分流的患者，PTA 持續時間較短（中位數為77 d，晚期分流組為193 d，P=0.027），出院時FIM總分明顯提高（中位數為58，晚期分流組為20，P＜0.001），康復住院時間較短（中位數57 d，晚期分流組為136 d，P=0.012）。見表3。

表2 病例特征和VP 分流時機的比較Tab.2 Comparison of patient characteristics and timing of VP shunt placement例（%）

3 討論

PTH 高危因素 較低的GCS 評分、影像學上存在明顯的占位效應、行開顱減壓手術等是患者發生PTH的重要危險因素。因此臨床醫師對于這類病人應尤為警惕，并增加病情評估的頻次。許多研究發現腦室內出血和蛛網膜下腔出血是PTH的預測因子[17-20]，但在本研究中未提示，這可能是由于對病情嚴重程度的定義不同。

PTH的早期診斷和手術時機選擇本研究發現，早期分流提示更好的康復治療結局。VP 分流術是PTH的主要治療手段，而分流手術時機的選擇，取決于能否早期診斷和患者是否能夠耐受手術打擊，它基于多因素臨床決策，包括評估腦室大小和隨時間變化的患者狀態。腦室擴大往往是漸進性的，發生在創傷或顱腦手術后數天或數周[21]。由于其伴隨的臨床變化較隱秘[22]，PTH 發病的確切時間難以界定。另外，在預后很差的嚴重TBI病例，臨床醫師可能會猶豫是否行分流手術，因為手術和麻醉打擊可能加重病情。如果患者狀況逐步好轉，才會考慮行分流手術，客觀上導致了分流時機的延遲。即便如此，仍然有證據顯示早期分流能夠使這部分病人受益[23]。當發現患者有PTH征兆時，怎樣量化TBI 相關的腦室擴大也存在爭議。相關指南提出[16]，腦室進行性擴大伴有間質滲出，再結合大腦凸面腦溝變窄等表現，是診斷腦

表3 VP 分流時機和結局的單變量比較Tab.3 Univariate comparison of outcome and timing of VP shunt placementM（P25，P75）

積水的輔助征象，但判斷起來主觀性較強。近期研究表明，Evans指數＞0.30對于腦積水的早期診斷確有幫助[24-26]，本研究中Evans 指數數據完備的22例患者中，有19例患者Evans 指數＞0.30（86.3%），所以筆者建議在PTH的早期診斷標準中加入Evans指數以幫助醫師進行判斷（圖1）。

圖1 兩例行V-P 分流術患者CT 圖像Fig.1 CT images of two patients with V-P shunt

雖然本研究證實了及時治療對PTH的重要性，但仍需要進一步的驗證，特別是前瞻性多中心試驗和隨機試驗，以比較延遲治療患者、未接受治療患者和早期治療患者的結果。由于所有研究對象都是入院康復治療的患者，可能由于選擇標準問題而發生偏倚，這可能導致研究偏向于選擇具有更好康復潛能的個體。影像學檢查的頻率在急性期和康復期治療階段有所不同，可能影響了結果的一致性。

綜上所述，較差的初始狀態、影像學相關的占位效應以及開顱減壓手術史等是患者發生PTH的重要危險因素。早期分流與更好的治療結局相關。手術的最佳時機可能在PTH 初發時，或者當臨床醫生懷疑患者是PTH 時，或兩者的結合。這些結果表明，對于顱腦損傷患者，在臨床治療過程中有必要結合危險因素觀察并警惕PTH的發生。如果一個群體能夠接受定期的、標準化的評估，PTH 漏診的問題應能被解決。未來的大規模病例前瞻性研究也許能夠處理這一問題。