河北省孕產婦前置胎盤流行病學特點和危險因素分析

李思思 郭廣麗，2 于璨，3 趙姍 段雅 李季濱 董姍姍 王莉

1河北省人民醫院婦產科（石家莊050057）；2 華北理工大學研究生院（河北唐山063000）；3河北北方學院研究生院（河北張家口075000）

妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口稱為前置胎盤（placenta previa），為妊娠晚期陰道出血最常見的原因，也是妊娠期子宮切除的重要原因[1-3]，病情嚴重時可危及孕產婦的生命[4]。由于種族、地域等不同，前置胎盤的患病率不同，國外發病率為0.5%[5]，中國東北、華北、華中、華東、華南、西南、西北七大地區前置胎盤的患病率分別為1.1%、0.8%、0.5%、1.3%、1.0%、3.6%、0.8%[6]，當前國內前置胎盤患病率不一，多為單中心、小樣本的研究，缺乏多中心大樣本的調查研究。本研究根據河北省婦幼監測信息管理系統的數據，分析2013-2017年河北省的7個省、市級醫院和15個縣級醫院，共22個監測點的289 895例住院分娩孕產婦，以了解前置胎盤的流行病學特點、高危因素和妊娠結局，為加強前置胎盤的預測和管理，有針對性地進行早期防治及改善母嬰結局提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源資料來源于河北省婦幼保健中心孕產婦監測信息管理系統（網絡直報）中2013年1月1日至2017年12月31日記錄的住院分娩信息。監測系統包括分布在河北省除廊坊市外10個地級市，其中包括15個縣區級醫院，7個省、市級醫院共22個監測點，每所醫院年分娩量均達到1 000例以上，覆蓋城鄉、三級、二級、一級不同級別醫院。本研究采用中國婦幼衛生監測辦公室設計的中國危重孕產婦醫院監測《孕產婦個案調查表》進行資料收集，內容包括孕產婦的基本情況（如年齡、孕周、分娩日期、孕產次、合并癥及并發癥等）及新生兒基本情況（如性別、體質量、Apgar 評分等）。在每所監測醫院選派專人負責表卡的填寫和上報工作，對報表填寫人員進行統一培訓，并于年底通過省、市、縣三級婦幼保健網絡對上報資料進行質量控制，保證住院孕產婦信息填報正確。

1.2 方法納入標準數：據統計納入網絡直報的所有22 所醫院出院的28周及以上孕周的前置胎盤分娩產婦，按出院時間統計，排除資料缺失、重復報告和未分娩的病例。前置胎盤的診斷和分類標準參照全國本科統編教材8 版《婦產科學》[5]，妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，診斷為前置胎盤。納入指標有年齡、孕周、年份、季節、城鄉、孕次、產次、既往剖宮產史、本次胎兒數、貧血、妊娠期糖尿病、肝病、胎盤早剝、妊娠期高血壓、子癇前期等高危因素及早產、新生兒體質量、新生兒窒息等妊娠結局。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0軟件對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05（雙側）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學特征2013年1月1日至2017年12月31日期間河北省22 所監測醫院入院的孕產婦共289 895例，排除＜28周及資料不全者共22 061例，最終納入統計分析者267 834例，其中1 221例被診斷為前置胎盤，患病率為4.6‰（1 221/267 834），一般人口學特征見表1。

表1 2013-2017年河北省孕產婦一般人口學特征Tab.1 Demographic characteristics of parturients in Hebei province，2013-2017

2.2 流行病學特征

2.2.1 地區分布河北省內不同地區前置胎盤患病率各不相同，其中石家莊患病率（864/108 767，7.9‰）最高，保定（258/48 825，5.3‰）次之，滄州（5/8 372，0.6‰）、唐山（7/11 750，0.6‰）、衡水（5/13 426，0.4‰）患病率較低，各地區之間差異具有統計學意義。

2.2.2 城鄉分布267 834例住院孕產婦中，城市（省市級醫院）分娩126 226例，縣鄉級醫院分娩141 608例，其中城市前置胎盤患病率（1 101/126 226，8.7‰）明顯高于鄉鎮（120/141 608，0.8‰）。一級醫院前置胎盤患病率為0.9‰（15/16 863），二級醫院為1.4‰（257/186 681），三級醫院為14.8‰（949/64 290），孕產婦住院醫院等級越高，前置胎盤患病率越高，不同等級醫院的患病率差異有統計學意義（χ2=1 941.220，P＜0.01），見表2。

表2 2013-2017年河北省監測地區前置胎盤患病情況Tab.2 placenta previa incidence rate in Hebei Province in 2013-2017

2.2.3 時間分布春季（3～5月）患病率4.4‰（289/64 966），夏季（6～8月）患病率4.6‰（307/67 367），秋季（9～11月）患病率4.2‰（291/70 041），冬季（12～2月）患病率5.1‰（334/65 460），各季節之間患病率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2.4 年齡分布在納入分析的267 834例孕產婦中，平均生育年齡為（28.01±4.54）歲。前置胎盤患病平均年齡（30.25 ± 4.79）歲。各年齡段患病率各不相同，如圖3所示，其中患病率最高的年齡組是≥40歲，患病率最低是＜20歲，不同年齡組之間差異具有統計學意義（P＜0.01，χ2= 288.333），見圖1。

圖1 2013-2017年不同年齡組前置胎盤的患病率Fig.1 Age distribution of placenta previa prevalence in Hebei province，2013-2017

2.2.5 前置胎盤危險因素分析前置胎盤危險因素的Logistic 回歸分析顯示，前置胎盤作為因變量，危險因素作為自變量，單因素Logistic 回歸分析顯示，產次、孕次、剖宮產史、多胎妊娠、貧血、妊娠期糖尿病、慢性高血壓、教育程度、醫院等級、城鄉是前置胎盤的危險因素。多因素Logistic 回歸分析顯示，產次、孕次、剖宮產史、貧血、慢性高血壓、醫院等級、省市是前置胎盤的獨立危險因素，見表3。

2.2.6 前置胎盤與妊娠結局及新生兒結局關系納入分析的267 834例孕產婦中，平均分娩孕周為（38.78 ± 1.70）周，早產為6.4%（17 050/267 834）。前置胎盤平均分娩孕周為（35.87 ± 2.69）周，早產為52.91%（646/1 221），非前置胎盤平均分娩孕周為（38.80 ± 1.69）周，早產為6.15%（16 404/266 613），差異均具有統計學意義（P＜0.001）；新生兒平均體質量為（3 325.77±522.55）g，前置胎盤新生兒平均體質量為（2 766.82 ± 696.84）g，非前置胎盤組新生兒平均體質量為（3 328.32±520.24）g，差異均具有統計學意義（P＜0.001）；前置胎盤的孕婦中，其中活產97.6%（1192/1221），新生兒窒息6.39%（78/1 221），新生兒死亡0.82%（10/1 221），死胎1.56%（19/1 221）。前置胎盤組患者產后出血率、早產率、剖宮產手術的實施率、子宮切除率、病死率、新生兒病死率、窒息率、死胎率均高于非前置胎盤組（P＜0.001）。見表4。

表3 前置胎盤危險因素的logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of risk factors of placenta previa

表4 前置胎盤與非前置胎盤產婦妊娠結局及新生兒結局比較Tab.4 Comparison of pregnancy outcome and neonatal outcome of placenta previa between patients with or without placenta previa例（%）

3 討論

前置胎盤是產科的嚴重并發癥，增加了剖宮產率、產后出血和子宮切除等母體不良結局，以及早產、新生兒窒息、死亡等圍產兒不良結局。不同國家、地區前置胎盤患病率不同，我國患病率為5‰～36‰[6]，本研究顯示2013-2017年河北省住院分娩孕產婦的前置胎盤總體患病率為4.6‰，高于歐洲國家前置胎盤的患病率3.6‰，北美2.9‰，非洲2.7‰等[7]。河北省內10個地市的患病情況，地區間差異較明顯。石家莊和保定患病率較高，達到7.9‰和5.3‰，其余地區患病率均較低，最低衡水為0.4‰，石家莊和保定的患病率是其他地區的3～20倍。城市醫院前置胎盤患病率（8.7‰）明顯高于縣鄉級醫院（0.8‰）。地區間患病率的差異與很多因素有關，如種族，YANG 等[8]研究表明亞洲婦女更容易患前置胎盤，本研究中華北地區以漢族人口為主，總體患病率較高。此數據庫納入的三級醫院均在石家莊、保定，三級醫院承擔著危重孕產婦和新生兒的轉診和救治工作，可能是患病率高的原因之一；另外高級別醫院和城市醫院對前置胎盤的識別能力較高，診斷率較高，能夠做到及時發現；城市孕產婦年齡較縣鄉孕產婦年齡偏高，增加前置胎盤患病率。因此，應重視區域性前置胎盤總體篩查和管理，提高基層醫院的對前置胎盤的診斷水平。

前置胎盤的發病機制目前尚不明確，但認為與子宮手術史[9]、吸煙、高齡、多次孕產史等高危因素有關[10]。本研究中校正混雜因素后，剖宮產史、孕次、產次、貧血、慢性高血壓、醫院等級、省市均為前置胎盤的獨立危險因素。妊娠期高血壓、子癇前期、肝病不是前置胎盤的獨立危險因素。由于納入的時間段跨越2016年1月1日河北省全面放開二孩政策，一些有高齡、有剖宮產史或多次流產史等前置胎盤高危因素[6，11-12]的婦女有機會再次生育，使總體患病率提高。35～39歲組的前置胎盤患病率達到9.8‰，遠高于患病率最低的20歲以下組的1.8‰和20～24歲組的1.9‰。有研究表明隨著孕婦年齡增加，子宮的血液循環下降，高齡孕婦的胎盤通常略大于適齡的孕婦，其發生覆蓋宮頸口的可能性增加，胎盤前置的發生率升高[13]。多孕次、多產次及既往剖宮產史等使子宮內膜損傷而引起子宮內膜炎或萎縮性病變，再次妊娠時子宮蛻膜發育不全、血管形成不良，胎盤血供不足，胎盤面積增大，延伸到子宮下段。子宮瘢痕妨礙胎盤向宮底處移動，增加前置胎盤的發生。隨著產次的增多。多產使低彈性的膠原蛋白不斷代替子宮肌層動脈壁的肌肉組織，胎盤血液供應會受到影響，從而使前置胎盤的發生率增高[14]。應加強對二孩政策后城市高齡再生育人群的孕前產前保健，以降低其患病率和不良結局發生率。另外還應對育齡婦女人群進行相關健康教育，減少流產、剖宮產等手術操作，減少子宮損傷。

前置胎盤造成產后出血、早產、剖宮產、子宮切除、孕產婦死亡、圍產兒死亡、新生兒窒息等多種母體和圍產兒的不良結局。前置胎盤患者的平均分娩孕周為35.9周，早產率52.91%；非前置胎盤產婦平均分娩孕周為38.8周，早產率6.15%。早產是我國5歲以下兒童死亡的最主要原因，救治花費巨大。對前置胎盤的及早診斷，正確治療和處理對提高圍產兒預后尤為重要。前置胎盤孕產婦產后出血發生率為3.19%，是非前置胎盤的10倍（0.32%），產后出血是前置胎盤引發子宮切除、孕產婦死亡的根本原因。前置胎盤有產前出血，造成急診手術和早產，產后胎盤附著處的下段組織薄弱、收縮力差，血竇開放造成產后出血；另外前置胎盤是胎盤植入或胎盤粘連的高危因素，也是造成產后出血的原因之一；前置胎盤發生子宮切除率明顯增加是非前置胎盤的286倍，出血較多各種止血方式均無效時，只能進行子宮切除術挽救產婦生命[15-17]。子宮切除術能夠快速止血挽救產婦生命，但對于育齡期婦女特別是年輕、有生育要求的婦女生存質量有重要影響[18]，前置胎盤易發生急性大出血，導致孕婦循環血量減少及血氧含量不足，胎兒宮內缺氧，從而導致新生兒早產、窒息、死亡等發生率增高[15，19-20]。對前置胎盤患者應進行全面的風險評估，加強多學科溝通、管理，制定個性化的手術計劃，減少術中出血，提高對嚴重并發癥的救治水平，以改善母嬰預后。

本研究為連續5年的多中心橫斷面調查，22個監測點基本覆蓋河北省各地市，不同級別的醫院和城鄉醫院，反映了河北省生育人群中前置胎盤的患病情況。但也存在回顧性研究缺乏體質量、既往吸煙飲酒等生活習慣、輔助生殖技術受孕等與前置胎盤相關因素資料的缺陷。對前置胎盤的危險因素和圍產期管理措施仍需進行前瞻性研究和長期的縱向觀察。