保膽取石術后聯合口服牛磺熊去氧膽酸治療膽囊結石研究

陳映，李奕俊，徐叢慧，徐鵬遠

（昆明醫科大學第二附屬醫院 干療外科，云南 昆明）

0 引言

膽囊結石是臨床常見的膽道系統外科疾病，患者深受其害。[1]隨著人們生活水平不斷提升和生活習慣的改變，膽囊結石患病率呈逐漸上升趨勢。[2]目前治療膽囊結石包括保守治療及手術治療,手術治療又分為膽囊切除術與保膽取石術。近十幾年來，微創技術的不斷發展以及患者保膽意識的逐漸增強，國內微創保膽手術系列研究發展迅速，保膽手術雖然保留了膽囊，且降低患者術后的不良反應發生率,但保膽手術具有結石復發的可能性引發爭議。[3]微創保膽技術的發展、手術適應證把握以及術后預防措施應用，膽囊結石的復發率已經明顯降低，復發率約 5% ～ 11%。[4-6]本研究，對昆明醫科大學第二附屬醫院保膽取石術后服用牛磺熊去氧膽酸與不服用患者術前一般情況，實驗組與對照組及各自小組（根據結石大小、數目分4組）2年內膽囊結石復發情況進行回顧性分析，探討保膽取石術術前評估，手術標準，及手術后預防結石復發術后管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究以2015年1月至2017年9月我科行保膽取石術并完成2年隨訪患者。保膽手術納入標準：（1）膽囊頸部無結石嵌頓；（2）膽囊收縮功能正常（B超檢查空腹和脂肪餐后膽囊收縮面積大于30%）；（3）膽囊形態正常（膽囊壁≤3cm），膽囊無畸形；（4）無肝內、外膽管結石；排除標準:（1）膽囊收縮功能差；（2）膽總管結石或膽囊分隔畸形；（3）膽囊充滿型結石或壁間結石較多、膽囊多發息肉；（4）患者基礎情況差；（5）急性膽囊炎者。

1.2 方法

患者行氣管插管麻醉，腹腔鏡3孔法，臍上放置1.0cmTrocar觀察孔，劍突下及膽囊底部分別置入0.5cm、1.2cmTrocar，體位采用頭高腳低左側臥位。于膽囊下方放置膽囊袋收集術中可能漏出膽汁；在膽囊底部用4-0艾希康線縫合一針（僅縫合至漿膜層）穿刺針引出艾希康至腹腔外做牽引，電鉤于膽囊縫合牽引張力最強處橫行全層切開膽囊1-2 cm，切口電凝止血，血管滑線將膽囊切口全層行荷包縫合，兩端線頭從膽囊底部Trocar引出，取出懸吊膽囊的艾希康，將硬質膽道鏡從膽囊底部1.2cm Trocar在腹腔鏡直視下放入膽囊內，收緊血管滑線，防止術中膽囊中液體漏入腹腔，取石網從膽道鏡側孔進入膽囊腔在硬質膽道鏡觀察下取石網將結石取出，細小結石則反復沖吸通過硬質膽道鏡吸引孔吸出，壁間結石用專用電凝棒僅灼破內壁粘膜，使壁間結石暴露，活檢鉗取盡壁間結石，螺旋式探查膽囊管、壺腹部體部、膽囊底部（膽囊切口處松開血管滑線直至看清切口周圍）確認無結石殘留，清洗膽囊腔，見膽汁從膽囊管開口流入膽囊確認膽囊管功能良好。用4-0艾希康全層縫合膽囊切口后，漿膜層縫合加固一層，并大網膜固定一針覆蓋膽囊切口，紗條清潔腹腔，取出腹腔結石。

1.3 術后處理

實驗組及對照組術后三天均口服硫酸鎂注射液（早晚1次，每次10mL），實驗組患者在保膽取石術后：術后一月口服牛磺熊去氧膽酸熊（ 50 mg）早、 晚餐后口服1粒，之后每月服藥十天（每天2粒，用5天停10天），堅持半年以上。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術前一般情況

實驗組男性34例，女性46例，平均年齡（41.75±11.63），總蛋白（75.67±3.86）；對照組男性41例，女性59例，平均年齡（41.52±9.46），總蛋白（76.57±3.24），見表1。

表1 術前一般資料與情況對比

2.2 術后隨訪對比

兩組患者均成功手術，實驗組、對照組及各亞組兩年內結石復發情況比較（表2），對照組兩年內結石復發率大于實驗組（P=0.048＜0.05）；對照組中D組復發率高于A組(P=0.036＜0.05)；對照D組結石復發率大于實驗D組（P=0.036＜0.05），見表2。

表2 術后兩年各組膽囊結石復發情況

3 討論

隨著中國人們生活條件升高、飲食習慣也隨之改變,膽囊結石的患病率呈每年遞步增長的趨勢，每年平均增長8%。[7]越來越多膽囊結石病人深受膽囊結石疾病苦惱中，以及術中可能的膽管、血管、肝臟損傷，術后膽總管代償性擴展、膽總管結石、膽囊切除術后綜合征 ，給膽囊切除患者術后帶來嚴重痛苦。[8]隨著人們對生活質量要求越來越高，保膽取石術后并發癥較少，膽囊結石患者對保膽取石認識深入，隨著醫療條件及技術提升、更新更好保膽器械應用，微創保膽取得驚人成就，但結石復發依然是保膽取石術面臨重要挑戰。此項研究中，將結石大小及是否多發作為研究因素，以及予以熊去氧膽酸術后干預，探討保膽術后予以藥物預防結石復發。結果顯示實驗組與對照組的A組兩年內均無復發，對照組的A組與D組術后兩年結石復發兩者有統計學意義(P=0.036＜0.05)，實驗組術后兩年結石復發低于對照組(P=0.048＜0.05）。提示結石小于1cm且小于三顆術后基本不復發，直徑大于1cm且多于三顆結石術后復發幾率高，熊去氧膽酸能降低保膽術后患者結石復發率。本研究術后予以牛磺熊去氧膽酸膠囊干預，牛磺熊去氧膽酸反應形成牛磺熊去氧膽酸，該藥物口服吸收后主要在膽汁中，提高膽囊中膽酸濃度，減少膽固醇分泌，及膽固醇結石形成。

本研究表明：膽囊結石小于1cm以及小于3顆時，術后復發率低，保膽療效好。保膽取石后予以牛磺熊去氧膽酸可以降低膽囊結石復發。