姑息性125I粒子植入治療晚期肺癌的短期療效及安全性分析

楊爽爽，張貝貝，張力

（1.承德醫學院，河北 承德；2.承德醫學院附屬醫院 腫瘤科，河北 承德）

0 引言

肺癌的發病率及死亡率在惡性腫瘤中居于首位。其中NSCLC患者在肺癌中占比可達90%[1]。對于晚期肺癌患者，常采用姑息性化療、放療、靶向及免疫等綜合治療，對于晚期NSCLC患者，化療的客觀緩解率為17%～22%，1年生存率為31%～36%[2]，姑息性放療的客觀有效率為59.09 %[3]，靶向治療EGFR敏感突變晚期NSCLC患者的客觀有效率為56.3%[4]。化療聯合免疫治療的客觀有效率為 47%[5]。對于晚期肺癌患者經多線治療后，肺部病灶仍進展或不能耐受治療副反應時，125I粒子植入技術作為一種局部治療方式，具有靶區劑量高，對周圍組織損傷小，快速減輕腫瘤負荷，易于操作等優勢，在實際臨床中得到了推廣。本研究旨在回顧性分析我院2015-2019年期間行125I粒子植入治療的51例晚期NSCLC患者的短期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年08月至2019年01月在我院行CT引導下125I粒子植入術的晚期NSCLC患者51例，共51個病灶。其中男性32例，女性19例；腺癌34例，鱗癌17例。年齡46-81歲，入組標準：①經穿刺活檢病理診斷為NSCLC；②經影像學證實為晚期；③不能耐受放化療或其他抗腫瘤治療無效或殘留；④胸部CT可見肺部有可測量的病灶；⑤腫瘤直徑小于7cm；⑥KPS評分≥60分，預計生存期大于3個月；排除標準：①有嚴重合并癥，不能耐受手術者。②凝血功能嚴重異常無法糾正者。

1.2 方法

術前1周內以真空氣墊固定患者手術時的體位，同時行胸部強化CT掃描，將數據上傳至TPS計劃系統，完成術前計劃。術中依照術前定位時的體位及術前計劃完成植入針排布，并以0.5-1.0cm的距離在退針的過程中完成粒子植入，復查胸部CT，完善質量驗證，對于劑量不足處給予補植粒子，觀察術后并發癥。

1.3 隨訪

1.3.1 局部療效評估

分別于術后1、3、6個月復查胸部強化CT，參考實體瘤評價標準（RECIST 1.1評分）[6]，完全緩解(CR)：靶病灶完全消失。部分緩解(PR)：靶病灶最大徑減少大于或等于30%。疾病穩定(SD)：靶病灶最大徑縮小未達PR,或增大未達PD。疾病進展(PD)：靶病灶最大徑增加大于或等于20%,或出現新病灶。局部治療有效的評價標準為：CR+PR。

1.3.2 不良反應

觀察是否出現氣胸、出血、感染、疼痛等并發癥，對可能引起并發癥的相關因素進行分析。

1.4 統計學分析

統計學分析采用SPSS 21.0統計分析軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 粒子植入術后療效評估：

本組51例患者術后1、3、6個月隨訪，總有效率（CR+PR)分別為 45.1%、60.8%、54.9%。（表1、圖1）

圖1

表1 肺癌粒子植入治療療效評價

2.2 不良反應

51例病人術后常見不良反應總結如下：氣胸23例（45.1%），出血5例（9.8%），低熱1例（2.0%），疼痛2 例（3.9%），2例既往行根治性放療患者術后3個月時出現放射性肺炎（3.9%），予對癥治療后均好轉，術后未出現針道出血、粒子移位、針道種植等并發癥。

本研究中不良反應發生率最高的為氣胸（45.1%），其中8例氣胸患者行負壓抽吸（34.8%）。經統計分析發現針數、肺內穿刺距離為氣胸發生的獨立危險因素，差異具有統計學意義。（表2、表3）

表2 影響氣胸發生的單因素分析

表3 Logistic 回歸模型多因素相關分析各因素氣胸發生率的影響

3 討論

晚期NSCLC預后很差，中位生存期為16-17周，1年生存率為10%-15%[7]，對于晚期肺癌，無法通過手術及放療得到根治，目前仍以姑息性綜合治療為主，對于身體條件較好的患者，可選擇化療、姑息性放療、靶向、免疫等綜合治療，但治療引起的副反應的發生率高達到70%以上[8]，使患者因難以耐受藥物的副反應而選擇終止治療。

對于遠處轉移病灶穩定，患者預期生存時間較長，可選擇局部治療來減輕腫瘤負荷，改善患者的局部癥狀[9]。

放射性粒子植入作為一種內放射方式，可達到局部劑量高，對周圍組織損傷小的優點，被稱之為“體內γ-刀”[10]。它可以持續釋放低能量的γ射線，抑制處于增殖活躍的G2、M期腫瘤細胞DNA的合成[11]，從而起到殺死腫瘤細胞的目的。同時持續不斷的低劑量率照射，還可以加強乏氧細胞的再氧合，使其殺傷腫瘤的力度達到最大。由于放射性粒子的輻射直徑僅為1.7cm，大大降低的周圍正常組織的受量，此特點可以保證腫瘤靶區達到相對高的劑量。

本研究顯示1個月、3個月、6個月腫瘤的局部控制率分別為45.1% 、60.8% 、54.9%。與文獻報道[12]的相似，多篇文獻報道粒子植入術后6個月時的局控率較3個月時下降，本研究同樣顯示了6個月時的局控率較前下降，考慮與粒子的半衰期有關，粒子的半衰期為59.4天，經過三個半衰期后，粒子的活度將至原來的1/8，其輻射率大大下降，導致局控率較前降低。本研究還發現，當腫瘤直徑小于3cm時更容易在短期內到達有效，考慮當腫瘤較小時，腫瘤干細胞少，增殖慢，同時乏氧細胞的數量少，對放射線的敏感，從而更容易殺傷腫瘤細胞。

本研究中的并發癥有氣胸、出血、疼痛等，其中發生頻率最高的為氣胸，其發生率為45%，相關文獻報道其發生率為8%-54%[13-15]，有文獻指出粒子植入發生氣胸與患者特征、病變特點及操作者的穿刺技術有關[16]，關于氣胸的影響因素存在較大爭議。研究氣胸發生的相關因素有利于指導實際操作，從而降低氣胸出現的可能。（1）關于肺內穿刺路徑與氣胸發生率之間的關系：Kinoshita的研究認為肺內穿刺路徑與氣胸的發生呈正相關[17]；而Yeow研究考慮胸膜附近的腫瘤操作時更容易發生氣胸[18]；我們的研究支持Kinoshita的觀點，當肺內穿刺距離≤5cm，發生氣胸的概率為30.3%，當肺內穿刺距離＞5cm時，發生氣胸的概率為72.2%，經統計學分析,顯示P＜0.05，考慮當肺內穿刺距離越深時，需穿過更多的正常肺組織，導致胸膜撕裂的風險增大，發生氣胸的機率增高；（2）關于針數與氣胸發生率之間的關系：黃振國[19]等認為穿刺針的數量與氣胸的發生呈正相關；而Laurent F[20]研究認為針數與氣胸的發生無關；我們的研究顯示，針數與氣胸的發生呈正相關，當穿刺針數大于5針時，氣胸的發生概率顯著上升，考慮當針數增多時，穿過胸膜的次數也相應增加，出現氣胸的概率也隨之提高；（3）關于病灶大小與氣胸發生率之間的關系：Cox JE[21]研究認為氣胸與病灶大小呈負相關；Hiraki[22]等研究考慮病灶大小與氣胸之間不存在相關性。我們研究的結果為：單因素分析時病灶大小是氣胸發生的危險因素之一，經多因素相關分析時病灶大小與氣胸之間卻無相關性。考慮氣胸的發生與多種因素相關作用有關，故在實際臨床工作中需要綜合考慮，設計穿刺路徑。

文獻報道發生穿刺出血的概率為4-27%[23]本研究顯示出血發生的概率為9.8%（5例），與報道相似，穿刺出血的患者均為中央型，考慮當腫瘤病灶靠近肺門時，血管相對豐富，在穿刺過程中易損傷血管，建議此類患者行粒子手術時給予完善胸部強化CT檢查，明確血管位置，降低穿刺出血的風險。本研究顯示放射性肺炎發生的概率為3.9%（2例），且均出現于既往同側肺行根治性放療患者，建議此類患者行粒子手術時適當降低放射劑量，以保護危及器官。本研究出現低熱2.0%（1例），疼痛3.9%（2 例）均于術后24小時內完全緩解。

本研究旨在探討CT引導下125I粒子植入術對于晚期肺癌的局部療效及安全性，晚期肺癌患者粒子植入治療具有較好的局部控制率，這為晚期肺癌姑息性治療提供了新的治療方式。本研究的主要不良并發癥為氣胸，研究發現穿刺針數及肺內穿刺距離為氣胸發生的獨立危險因素，完善術前檢查，確定患者最佳穿刺路徑對預防氣胸的發生極為重要。