降鈣素原對腹部手術患者術后機械通氣撤機的影響

郭煒妍，戴亮，王印華，柴海霞，軒興偉

（華北理工大學附屬醫(yī)院，河北 唐山）

0 引言

目前機械通氣技術的廣泛應用，大大提高了患者的救治水平，但同時臨床醫(yī)生面臨更加嚴峻的如何成功撤機的問題。近些年有關呼吸機通氣模式、肺保護策略、肺呼吸生理、撤機參數的研究使撤機日趨完善，但目前撤機失敗率仍較高。腹部手術術后常引起肺部相關并發(fā)癥[1]，機械通氣時間過長將導致更多并發(fā)癥。PCT常作細菌感染性膿毒癥的評估指標。本文選取腹部手術術后行機械通氣的患者，對其撤機過程及一般情況進行監(jiān)測，評價PCT對機械通氣撤機的臨床預測價值。

原料：蒜苗、扁豆、荸薺、平蘑、離筍、玉蘭片、黃瓜、胡蘿卜、柿椒各 50 g，鮮豌豆 30 g，木耳、白糖、精鹽各 5 g，味精、姜末各 2 g，花生油40 g。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年1月至2019年3月間華北理工大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的危重患者進行篩選，選取全麻下行腹部手術術后患者。共計78例患者入選，其中男性40例，女性38例；年齡41-92歲，平均年齡64歲；合并冠心病20例，慢性阻塞性肺疾病10例，慢性腎衰竭6例。

1.1.1 入選標準

年齡≥18歲成年患者，全麻下行腹部手術。

術前未檢測PCT，年齡＜18歲，術前已行機械通氣，非經口氣管插管，合并神經肌肉疾病。

1.1.2 排除標準

建立Microsoft Access數據庫，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，計量資料采用s描述，若數據屬于正態(tài)分布，方差齊采用方差分析，多重比較計數資料采用頻數（構成比）進行統(tǒng)計描述，兩組比較采用秩和檢驗。以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

采用系統(tǒng)性回顧性研究方法，根據納入及排除標準，共入選78例患者，分別記錄患者入院一般情況、原發(fā)病診斷、既往基礎疾病、術前PCT值、術中一般情況、手術方式及急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）、撤機前機械通氣時間等基本特征。本研究PCT采用雙抗體夾心酶標免疫分析法測定，由檢驗科專業(yè)人員測定。所有入選患者在入科后采用壓力支持通氣+呼氣末正壓（PEEP）模式進行機械通氣，并給予術后常規(guī)抗感染、適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、腸外營養(yǎng)支持等對癥治療。當患者病情好轉、意識清醒、生命體征穩(wěn)定、呼吸機模式為PSV+PEEP、自助呼吸實驗（SBT）30min耐受良好時，予以撤機拔管。

1.2 研究方法

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.3 統(tǒng)計學方法

雙輥筒開放式煉膠機電力拖動系統(tǒng)改造前后能耗對比如下表1、表2所示：其中有效工作日指除節(jié)假休息日、機床維修等停機時間后的有效工作天數。

診斷性實驗根據不同PCT質量濃度的敏感性和特異性繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算曲線下面積（AUC），評價診斷試驗的效能。由ROC曲線計算出PCT預測撤機結局的截點值（cut off值）、靈敏度、特異度，應用AUC綜合評價PCT的預測準確性。以P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

78例患者中成功50例，失敗28例。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（見表1）。成功組PCT水平較失敗組低（P＜0.05）（見表2）。

腹部外科手術由于麻醉、組織損傷、膈神經抑制、術后腹帶加壓包扎、傷口疼痛、腹腔感染等因素對呼吸系統(tǒng)產生明顯影響，常引起術后肺部并發(fā)癥為：肺不張、肺感染、需長期機械通氣的呼吸衰竭、慢性肺部基礎疾病惡化、支氣管痙攣[1]。本研究中老年患者居多，術前常伴有不同程度的慢性疾病，更易導致術后肺并發(fā)癥[2]，影響撤機。全麻手術常因膈肌功能障礙、吸氧濃度過高、表面活性物質功能障礙等原因引起肺不張，腹腔高壓導致膈肌及胸廓運動受限，進而導致肺順應性下降，大量肺泡塌陷，肺內分流，加重低氧血癥。本研究術后采用機械通氣策略為初期全麻未醒時采用支持通氣模式，清醒后采用輔助通氣模式為主、小潮氣量、呼氣末正壓通氣。

表1 成功組與失敗組患者一般情況

表2 成功組與失敗組PCT水平比較

2.2 PCT的ROC曲線下面積（AUC）為0.862，最佳截點值為6.61，此時的敏感度為78.6%，特異性為78.0%（見圖1）。

圖1 PCT預測撤機結局的ROC曲線

表3 PCT預測撤機結局的效能

3 討論

將智能化技術充分應用于電氣工程及其自動化當中，可以在很大程度上提高處理相關數據信息的效率，有著較強的信息整合能力，可以為電氣工程及其自動化的后續(xù)工作提供更加精確的信息數據。與此同時，電氣工程及其自動化系統(tǒng)還有著明顯的復雜性特點，且對于不同的處理對象，其變現(xiàn)出的特點也存在著一定的區(qū)別，即便是智能化技術也會在控制上存在不足之處。因此，就需要相關人員和智能化技術充分的結合在一起，相關工作人員要在全面掌握電氣設備與電氣工程相關知識的基礎上，充分利用智能化技術不斷改進電氣工程及其自動化，提升企業(yè)整體的工作效率，以此使企業(yè)能夠獲取更高的效益。

在Dijkcstra算法[3-5]中，初設每個點都有2個標號：標號以及標號，其中標號是永久標號，表示從始點到該點的最短距離，標號是臨時標號，表示始點在目前路徑中到該點的距離，通過不斷地改進標號，當達到最小值時，改為標號，從而求得始點到各頂點的最短距離[6]．

目前，臨床撤機的時機主要依靠臨床綜合判斷和SBT，預測撤機成功的指標有呼吸綜合指數（CROP）、綜合撤機指標（IWI）、呼吸驅動指數（CORE）、淺快呼吸指數（RSBI）、氣道閉合壓（AOP）等[3-5]，這些指標多關注對通氣功能的影響。近年發(fā)現(xiàn)B型鈉尿肽（BNP）水平可作為撤機篩查指標之一，常用來預測撤機是否成功。

降鈣素原（PCT）是一種蛋白質，為降鈣素的前體，由甲狀腺C細胞產生。研究表明，PCT水平明顯升高提示存在嚴重感染，且與感染的嚴重程度及臨床預后相關。目前常將PCT作為鑒別早期感染的敏感治療[6]，且常指導抗生素的應用[7,8]。有研究表明PCT水平能有效反應機械通氣患者的撤機風險 ，在給予自主呼吸試驗時，結合PCT水平，能顯著提高機械通氣患者的撤機成功率[9]。在AECOPD和肺部感染機械通氣患者撤機中均有一定預測價值[10,11]。本研究結果表明撤機成功組PCT水平明顯較失敗組低，且通過繪制PCT與撤機結局的ROC曲線發(fā)現(xiàn)PCT有一定預測價值。

但本研究存在一定不足，樣本量少、單中心可能導致PCT實驗結果的差異，期待進一步研究。