鹽酸納布啡聯合丙泊酚在小兒手術室外麻醉中的應用觀察

楊建偉

（湖北省陽新縣婦幼保健院 麻醉科，湖北 陽新）

0 引言

隨著門診手術的發展，越來越多的患者需要在手術室外接受麻醉，兒童是特殊的醫療群體，生命體征變化極其迅速，而手術室外麻醉發生緊急情況很難得到有效的支援和幫助，且患兒得不到足夠長時間的觀察，進一步增加了麻醉風險。因阿片類受體激藥物易出現呼吸抑制、胸壁僵硬及惡心嘔吐、蘇醒后再次呼吸抑制等不良反應，提高麻醉的風險性。鹽酸納布啡是一種阿片受體激動-拮抗藥，具有鎮痛的作用，對呼吸的抑制作用較弱，且有封頂效應。對σ受體激動效應很弱，很少產生不適感[1]。本研究擬將鹽酸納布啡聯合丙泊酚應用在小兒手術室外麻醉中，觀察其麻醉效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究通過本院醫院倫理委員會批準，獲得患兒家屬同意并簽署知情同意書。前瞻性選取2017年11月至2019年6月收治的200例選擇行手術室外手術的患兒，年齡5-11周歲，ASA I-II級，排除其他疾病因素，排除標準：①對研究中使用藥物過敏者；②有先天性心臟病者；③肝腎功能異常者；④一周內患有肺炎或上呼吸道感染者；⑤出生低體重者。隨機分為N組即鹽酸納布啡組100例，年齡（7.83±2.16）歲，ASAI級93例，II級7例，體重（22.12±4.25）kg；S即舒芬太尼組100例，年齡（8.04±2.35）歲，ASAI級92例，II級8例,體重（22.42±4.13）kg；兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患兒術前常規禁食，開放上肢靜脈通道后，常規靜脈給液并面罩給氧2-3L/min，檢查生命體征T，P，HR，BP，SPO2和ECG。術前，N組給予鹽酸納布啡0.2mg/kg，S組給予舒芬太尼0.2μg/kg，兩組均聯合丙泊酚2.5mg/kg靜脈緩慢推注，睫毛反射消失后行外科手術，術中出現體動反應時靜脈推注丙泊酚0.4mg/kg，術中HR＜50次/分時靜脈推注阿托品0.1mg，血壓下降大于20%時靜脈推注麻黃堿3mg，SPO2%＜95%時予以面罩輔助呼吸，麻醉蘇醒后繼續常規禁食。

1.3 觀察指標

1.3.1 丙泊酚用藥總量、麻醉誘導時間、蘇醒時間及不良反應

記錄麻醉誘導時間、蘇醒時間及麻醉后生命體征變化情況，觀察蘇醒后不良反應( 惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動等) 。

1.3.2 FLACC鎮痛評分

包括5個內容：表情（Face），肢體（Legs），行為（Activity），哭鬧（Cry）和安慰性（Consolability）每一項內容按0-2評分，各項內容分數相加為總評分，總評分值0-10分，分值越高，認為疼痛越嚴重。

1.3.3 Comfort評分

共包括8個項目，每一個項目評分1-5分，總共40分：8-16分為深度鎮靜；17-26分為輕度鎮靜；27-40分為鎮靜不足、躁動。其中評分17-26為鎮靜滿意。

1.3.4 Ramsay 鎮靜評分

1分：焦慮躁動或不安狀；2分：平靜合作，具有定向力；3分：僅對指令有反應；4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；6分：對刺激無反應，呈深睡狀或麻醉狀態。

1.3.5 手術者滿意度

滿意：患者在術中無嗆咳、躁動，沒有導致手術暫停的呼吸抑制；不滿意：患者在術中過程中嗆咳、躁動明顯，嚴重影響手術操作，有嚴重的呼吸抑制導致手術暫停。

1.3.6 統計并比較藥物不良反應的發生

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組丙泊酚用藥總量麻醉誘導時間、蘇醒時間比較

兩組丙泊酚用藥總量、麻醉誘導時間和蘇醒時間比較，差異無統計學意義(P均＞0.05) 。見表1。

表1 兩組麻醉誘導時間、蘇醒時間比較

2.2 兩組FLACC鎮痛評分、Comfort評分、手術者滿意度、面罩輔助呼吸次數及不良反應發生情況比較

兩組FLACC鎮痛評分及Comfort評分比較，差異無統計學意義(P均＞0.05) ，N組手術者滿意度高于S組，且N組面罩輔助呼吸總次數明顯少于S組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組FLACC鎮痛評分、手術者滿意度比較

2.3 兩組患兒不良反應率及術后10分鐘視覺模擬評分法（VAS）評分和Ramsay鎮靜評分比較

出現惡心嘔吐、蘇醒后呼吸抑制等不良反應N組明顯少于S組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。N術后10分鐘VAS評分和Ramsay鎮靜評分均低于S組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較

3 討論

隨著生活水平的提高及對小兒手術后認知影響的認識的注重，臨床上小兒手術逐漸摒棄影響小兒術后認知的局部麻醉[2]，選擇較為安全的全身麻醉。丙泊酚具有起效快，不良反應小，患者蘇醒時間短等優點被人們所接受，同時舒芬太尼鎮痛作用明確。因此，丙泊酚聯合阿片類鎮痛藥廣泛被用于臨床。但舒芬太尼易引起呼吸抑制和胸壁僵硬等并發癥，提高麻醉風險。同時其可引起惡心嘔吐，尿潴留和皮膚瘙癢，延誤患者術后康復延長患者住院時間[3,4]。

鹽酸納布啡是結構與羥嗎啡酮和納洛酮相關的阿片類激動-拮抗劑，能與μ受體、κ受體和δ受體結合，干擾純μ受體激動劑的鎮痛作用，對呼吸的抑制作用較弱，且有封頂效應，由于對σ受體激動效應很弱，很少產生惡心嘔吐等不適，也不引起血壓升高、心率增快[5]。研究發現鹽酸納布啡的起效時間約為5-10min，持續時長為3-6小時。惡心等并發癥的發生率低，且較少需要留置尿管[6]，較適合于門診小兒簡短手術的麻醉選擇。本研究發現N組患兒手術者滿意度、生命體征穩定性及不良反應發生率均優于S組，術后10分鐘VAS評分和Ramsay鎮靜評分均低于S組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。究其原因是由于其鎮痛活性強、呼吸抑制作用低、血液動力學穩定、依賴潛力極低,在提供高效鎮痛作用的同時極大降低了阿片類藥物常見不良反應的發生[7]。同時有研究報道麻醉誘導前靜脈注射鹽酸納布啡可降低丙泊酚的注射痛發生率[8]。

總之，鹽酸納布啡聯合異丙酚在小兒手術室外麻醉中鹽酸納布啡聯合異丙酚在兒手術室外手術麻醉中麻醉效果顯著,鎮痛鎮靜效果確切，鹽酸納布啡聯合異丙酚在兒手術室外手術麻醉中麻醉效果顯著,鎮痛鎮靜效果確切，且對穩定患者生命體征影響較小，提高手術者滿意度，同時減少惡心嘔吐、蘇醒后呼吸抑制等不良反應的發生，可有效的降低小兒手術室外麻醉的風險，對小兒手術室外手術患兒是一種較好的麻醉選擇。