子午流注納支法結合膀胱經、督脈選穴治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

董禮榤，孟憲宇

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指在椎間盤發生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環破裂、髓核突出、刺激或壓迫鄰近的神經根、脊髓或血管等組織而引起以腰痛及下肢坐骨神經放射痛為特征的疾病。本病好發于20-40歲青壯年，男性多于女性，為臨床常見的骨科疾病。本病屬中醫“腰腿痛”及“痹癥”范疇，《素問·痹癥》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。中醫學認為其主要的致病原因為腎虛，風、寒、濕、熱諸邪侵襲客于經脈或跌撲損傷，而致經脈拘急，脈絡痹阻、氣血運行不暢，其病機為氣滯血瘀、經絡不通。中醫針灸治療是非手術療法中最常用的治療手段之一，目前臨床上針灸治療在腰椎間盤突出癥上多以足太陽經、足少陽經選穴為主，而將子午流注納支法結合膀胱經、督脈選穴在臨床治療腰椎間盤突出癥方面存在不足。腰椎間盤突出癥的主要疼痛部位與膀胱經的循經走行基本一致，故腰椎間盤突出癥的針灸治療重在調理督脈和膀胱經。

1 腰椎間盤突出癥與督脈、足太陽膀胱經

1.1 腰椎間盤突出癥與督脈

《黃帝內經·素問骨空論篇第六十》：“督脈者，起于少腹以下骨中央......督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在齊下營。其上氣有音者，治其喉中央，在缺盆中者，其病上沖喉者治其漸，漸者，上俠頤也?！薄峨y經·二十八難》：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。此外，《黃帝內經靈樞集注》：“椎也，在脊背骨節之交，督脈之所循也”。從解剖的角度來看，督脈位于人體的中軸部位，貫通人體上下，對人體有至關重要作用。

《素問·骨空論》：“督之為病，脊強反厥”，《雜病源流犀燭》亦云：“脊痛，督脈病也?！睆慕浢}循行來看，腰椎間盤突出癥發病首先累及腰部，主要是督脈，其次涉及足太陽經、足少陽經等。督脈為一身陽脈之海，循行于人體中軸部位。督脈沿脊背中央而行，貫穿整個脊柱，聯系胸腹腔諸臟腑，其別絡挾腰兩側而行，脊柱乃督脈所過，督脈循行正是脊神經分布區域，足太陽膀胱經循行于脊柱兩側，與足少陰腎經相表里，腰為腎之府；督脈氣血之盛衰及其經氣通暢對各臟腑經絡功能至關重要，督脈與腰椎間盤突出癥發病相關的各臟腑經絡關系更加密切。若督脈氣血失調，各臟腑功能紊亂，骨弱髓竭，四肢失養則發腰背部及下肢疼痛；而且督脈為陽脈之海，統督諸陽，督脈失職則諸陽不利，則出現腰背部及下肢寒涼痿弱之癥；綜合考慮，治療腰椎間盤突出癥應以督脈論證，采用通督升陽治則為主[1]。

1.2 腰椎間盤突出癥與膀胱經

《靈樞·經脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥......還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱；其支者，從腰中，下挾脊，貫臀，入腘中......循京骨至小腿外側?！薄端貑枴づe痛論》：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《靈樞經·經脈》中膀胱經病候記載：“是動則病沖頭痛......脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂，是為踝厥。是主筋所生病者......項背腰尻腘腳皆痛，小指不用”。因其腰痛及下肢放射痛多沿膀胱經循經走行，故在臨床治療中多選取足太陽膀胱經為主穴[2]。

1.3 腰椎間盤突出癥與陽氣的盛衰

《素問·生氣通天論》謂：“陽氣者，精則養神，柔則養筋?！薄端貑枴づe痛論》又云：“陰氣竭，陽氣未入，故卒然而痛。陽虛則寒，寒主收引，則筋脈拘攣，發為疼痛?！倍矫}位于人體陽面，諸陽經交會于此，為陽脈之海，主諸陽之氣，具有調控全身氣血、轉輸精髓、濡養臟腑筋骨之功；且督脈屬腎，腎為先天之本，內藏元陰元陽，五臟之陽，非此不能發。《醫方考》：“腎主督脈，督脈者，行于脊里，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉”。腰椎間盤突出癥發病多由于督脈痹阻，陽氣不足。

2 子午流注納支法

2.1 子午流注針法與納支法

《靈樞·本輸》：“凡刺之道，必通十二經絡之所終始，絡脈之所別處，五輸之所留，六腑之所與合，四時之所出入，五臟之所溜處?！薄鹅`樞·官針》云：“故用針者不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工也”。中醫學重視“天人合一，形神一體”的整體觀，強調人是自然界中的一部分，具有適應外界一切自然變化的調節能力，更重要的是人體內部的經絡臟腑既是相互影響、相互聯系的整體，也是和周圍自然環境共同組成的一個統一有機的整體，因此人體的生理病理變化和自然規律變化密不可分。

子午流注是從時間角度認識人體生命現象，即十二經脈的氣血流注盛衰規律的一種學說。子午流注一詞，首載金代 《子午流注針經》。子午指的是十二地支的兩個時辰（即子為夜半，為陽之始；午為日中，為陰之始）。流注是指人體氣血隨十二時辰的轉移而流動灌注于全身，強調人和自然都有時間的制約，認為人體氣血隨時間不同而出現周期性盛衰開闔。

子午流注針法是以子午流注為理論基礎，以時間變化為主要條件，著重于陰陽剛柔分配氣血的盛衰，根據氣血流注、盛衰開闔，配合陰陽、五行、臟腑、干支理論以逐日按時開穴針刺的一種治療方法。從自然界周期性變化的現象結合天人合一的觀點去配合人體氣血流行的情況?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩唬骸肮手尾≌撸孛魈斓赖乩?，陰陽更勝，氣之先后，人之壽夭，生化之期，乃可以知人之形氣矣?！?/p>

納支法是一種廣義的取穴法，以一天十二時辰為主，既不論各時辰配屬天干，也不論各時辰所屬陰陽，只按地支與所屬的臟腑進行開穴。

2.2 子午流注納支法與腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥的主要臨床表現為腰背疼痛、下肢放射痛、肢體麻木、活動受限等，這些與膀胱經病變癥狀基本一致。現代解剖學表明脊神經從脊髓分出至坐骨神經的走行與膀胱經脈的循行路線基本符合。中醫認為腰椎間盤突出癥的疼痛總體病機為“不通則痛”,其病理基礎是氣血運行障礙,致病因素通過引起機體氣血運行不暢而導致疼痛出現的。人體臟腑氣血運行是隨十二時辰的推移而次序流注十二經脈的,因此疼痛也會因晝夜的陰陽消長和氣血運行的時間性規律而表現出一定的節律性，如夜半時發生疼痛或疼痛加重。按照晝夜陰陽消長和人體臟腑氣血流注規律來看,下午屬氣始發,陽消陰長階段,此時疼痛多與陰邪有關。[3]中醫認為腰椎間盤突出癥以腎虛為本,跌仆勞損、感受風寒濕邪是其發病的重要原因,跌仆勞損所致的氣血瘀滯及寒濕皆為陰邪,下午陽消陰長,實際上指陰邪加重而陽氣蒸騰氣化、身體修復能力與免疫能力隨著時間變化下降,故疼痛可在此時發生或加重。

2.3 子午流注納支法針刺治療腰椎間盤突出癥與督脈

督脈為一身陽脈之海，行于身之后。任督二脈猶如天地之子午，分合之象與陰陽離合相呼應，故人體十二經脈均以任督二脈為總綱。督脈屬陽，行人體腰背，統領其兩旁陰陽經絡營衛循行。[4]子午流注納支法依托于人體十二經脈的氣血開闔、循行流注而擇時針刺，針刺治療腰椎間盤突出癥時以腰背兩側穴位為主，循行人體后正中線的督脈總領兩側腰背部穴位，故施行治療時重視督脈的作用，將對治療效果進行提高。

2.4 子午流注納支法針刺治療腰椎間盤突出癥與膀胱經

臨床上腰椎間盤突出癥癥狀多表現為膀胱經病癥,十二經脈氣血在申時流注膀胱經,這時膀胱經氣血最旺,祛邪能力增強,而下午陰氣漸升,邪氣加重,正邪交爭激烈,也可使腰椎間盤突出癥疼痛在此時發生或加劇。腰為腎之府，膀胱經與腎經互為表里，依子午流注，申時（15-17點）和酉時（17-19點）為膀胱經及腎經氣血循行旺盛之時，此時施針能使二經氣血運行更旺，對病痛的治療更為有效[5]。

十二地支配臟腑經脈、時辰表

3 治療方法

3.1 針灸選穴

3.1.1 足太陽膀胱經：

（1）天柱：后發際正中直上0.5寸，旁開1.3寸，當斜方肌外緣凹陷中。直刺或斜刺0.3-0.5寸。

（2）三焦俞：第1腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（3）腎俞：第2腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（4）氣海俞：第3腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（5）大腸腧：第4腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（6）關元俞：第5腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5-1寸。

（7）次髎：第1骶后孔中，約當髂后上棘下與后正中線之間。直刺1-1.5寸。

（8）承扶：臀橫紋的中點處。直刺1-2寸。

（9）委中：腘橫紋中點，當肱二頭肌腱與半腱肌腱的中間。直刺1-1.5寸。

（10）承山：腓腸肌兩肌腹之交界處。直刺1-2寸。

（11）申脈：外踝直下方凹陷中。直刺0.3-0.5寸。

3.1.2 督脈：

（1）長強：跪伏或胸膝位，當尾骨尖端與肛門連線的中點處。斜刺0.8-1寸。

（2）腰俞：正當骶管裂孔處。向上斜刺0.5-1寸。

（3）命門：后正中線上，第2腰椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（4）懸樞：后正中線上，第1腰椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（5）脊中：后正中線上，第11胸椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（6）至陽：后正中線上，第7胸椎棘突下凹陷中。向上斜刺0.5-1寸。

（7）大椎：后正中線上，第7頸椎棘突下凹陷中。直刺0.5-1寸。

（8）百會：后發際正中直上7寸處，或當頭部正中線與兩耳尖連線的交點處。平刺0.5-0.8寸。

3.2 操作流程

囑患者取俯臥位，根據子午流注納支法，選擇下午3點-5點的時間區間，隨證選穴，采用一次性無菌針灸針，對針刺部位進行常規消毒后進針，針刺得氣后根據病證行提插捻轉手法進行補瀉；留針30 min，每日1次，10次為1個療程，間隔3-5天，繼續下一療程。觀察患者癥狀好轉情況。

4 討論

中醫學認為腰椎間盤突出癥歸屬中醫“痹癥”或“腰痛”范疇，“腰為腎之府”，其主要致病原因為腎虛，風、寒、濕、熱諸邪侵襲客于經脈而致氣血運行不暢。氣血瘀滯，脈絡不通，不通則痛?！端貑枴づe痛論》曰“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲......客于脈中則氣不通，故卒然而通。”因腰椎間盤突出癥所引發的腰背部疼痛及放射痛多遵循膀胱經走行，而督脈又為與人體后正中線，解刨位置與腰椎相吻合，故臨床中治療腰椎間盤突出癥選取穴位多采用膀胱經與督脈穴位為主穴。

《素問·八正神明篇》曰“法天則地，合以天光......凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之?！北砻骷竟澓蜁r間的條件，在治療上都有著密切的關系，氣血受日月的影響，在晝夜間也同樣有著周期性的盛衰，故醫生在治療疾病的過程中應重視因時間變化而至氣血運行的改變。子午流注法的按時循經取穴來作為治療腰椎間盤突出癥的治療針刺方法，是以十二經脈氣血流注與一天當中的十二時辰相配為基礎。其運用特點就是擇時選穴針刺。一般疾病在晝夜之間都存在著“旦慧”、“晝安”、“夕加”、“夜甚”的病理規律，因此，在治療腰椎間盤突出癥的時候，應根據病情，考慮人體臟腑氣血流注規律，選擇恰當時機進行針刺治療。[6]“氣血迎時而至則為盛，過時而未至則為衰”，當氣血流注某經時，則在這一時刻，本經氣血最為旺盛，同時腧穴功能也為最強，選擇在這一時刻進行針刺治療，可以更為有效的調和氣血陰陽，使氣達病所，更有利于驅邪扶正，從而更加有效的治療疾病。

子午流注納支法根據中醫理論中“天人合一”的整體觀念，全方位、動態地把握病因病機，調理臟腑氣血陰陽，從時辰入手，根據氣血旺盛、穴位開闔的時間規律來進行針刺治療，從而提高治療效果。氣血流注足太陽膀胱經的時間為申時(15點-17點)，因此選擇在這一時間選取合適穴位進行針刺治療，將提高對腰椎間盤突出癥的整體治療效果，在臨床治療中有顯著意義。