三拗湯加減聯合西藥治療外感后慢性咳嗽療效研究

張雪琪，周毅

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢；2.湖北省中醫院，湖北 武漢）

0 前言

慢性咳嗽是指咳嗽長達8周以上，以咳嗽為唯一或者主要的，而且胸部檢查和x線胸片未見顯著異常的臨床癥狀[1]。外感后慢性咳嗽是呼吸系統中常見和多發的以咳嗽為主癥的疾病，其發病特點為病程長，各項檢查均不見異常，以咳嗽為唯一或主要癥狀。若咳嗽長期不愈，則可導致其他更加嚴重的疾病，如呼吸道內出血。

在西醫治療過程中，主要運用抗炎鎮咳的方法進行治療。中醫所講是由外感邪氣侵襲肌表所致，會引起患者長期的咳嗽。進過治療后，雖體內的邪氣可清除，但是肺氣已傷，因此引起慢性咳嗽。慢性咳嗽發病之后累計多個臟器組織，與其他臟腑均有著一定的關系。

中醫《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，病人出現咳嗽的癥狀時，并不是只和肺部病變有關系，患者的五臟六腑病變也會累及肺部。例如肝與肺的關系，肝肺氣機升降的總概括：“肝生于左，肺藏于右”。肝氣升發，肺主肅降。肝火犯肺，氣火煉液成痰，灼煉津液，留于肺部，導致氣機不利，上逆成咳 。肺與脾的關系，肺主呼吸，脾主運化。“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”。終至肺脾兩虛之證，肺病及脾（子病犯母），脾病及肺（母病及子）。兩臟相互作用集中體現在氣的和津液兩方面。從病理學上看，脾胃失和，水谷精微不得化生，水谷精微不得宣發聚為痰涎，上干于肺則咳痰咳喘，臨床常見的痰濕犯肺癥，多因于濕困阻于中焦，脾失運化，津液不得運化，聚而成痰，水谷精微不得化生。肺主宣發肅降，上散津液，下輸膀胱。腎為水臟。但肺行水的生理功能基于腎的促進和調節。二者協同維持津液正常運轉。在從病理角度看，肺腎協同作用的失調可擾亂津液的代謝。古文又云：“其本在腎，其末在肺”。肺主呼吸，腎主納氣。呼吸運動兩者協同作用正常運作。肺主氣的肅降功能，從外界吸入于肺的清氣向下輸送到腎；腎主攝納氣體，以維持呼吸的深度，兩者相互作用保證呼吸的深度以及次數頻率保持正常。日常生活中慢性咳嗽的病人肺腎不足同時并見的病例占大多數，因為肺腎為母子，可互為因果，腎陽為諸陽之本，能上資肺陽，可以推動津液輸布。腎虛不能納氣，納氣深度不足，導致呼多吸少，呼吸頻率失調，久則子病及母傷肺。有學者提出如若患者長期咳嗽需要注意瘀血的可能性，局部氣機不利生成瘀血，在對癥支持治療的過程中應適當加入活血化瘀藥物進行輔助。本病治療過程中尤應當注意辯證治療，靈活應用祛風解痙，溫潤養肺的治療方法。

1 本論

通過觀察臨床病例中55 例患者，用中藥聯合西藥治療慢性咳嗽獲得良好的療效。

1.1 材料與方法

1.1.1 病例選擇

110例受試者按就診時間順序先后編號1-110號，采用隨機分組分為兩組：實驗組55例和對照組55例，實驗組中男29例（52.73%），女26例（47.27%），年齡為16到53歲，平均（335）歲，病程3～9周，平均（52）周，對照組中男31例（56.36%），女24例（43.64%），年齡為16到55歲，平均（356）歲，病程為3～9周，平均（52）周，兩組患者一般資料差異沒有統計學意義，俱有可比性。

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 中醫診斷標準

由于外感邪氣侵襲肌表所致，常導致患者長久期咳嗽不愈。進過對癥治療后，雖可清除體內外感邪氣，但肺氣已傷，因此引起慢性咳嗽。發病達8周以上，無其他明顯伴隨癥狀，以咳嗽為唯一或者主要的臨床癥狀。

1.1.2.2 西醫診斷標準

慢性咳嗽是指咳嗽不愈八周，以咳嗽為主要表現，并且胸部和X線檢查均未異常的臨床癥狀。第一類為X 線胸片有顯著病變者，如肺炎、肺結核等；本研究所指的慢性咳嗽是此標準的第二類，即是X線胸片無明顯異常的慢性咳嗽[1]。

1.1.3 納入標準

符合慢性咳嗽的診斷標準，病程初期檢查有上呼吸道感染癥狀，經過抗感染治療后，感染癥狀消失，僅遺留咳嗽癥狀；患者發病前均未有慢性呼吸系統疾病的病史；服藥前均正規使用靜滴抗生素對癥支持治療無效；血常規、X線檢查均無異常；患者知情同意，愿意配合治療與檢查。

1.1.4 排除標準

發病前有呼吸系統疾病病史；有長期吸煙史；胸部檢查、體格檢查、X線檢查、血常規等發現異常者；正規使用靜滴抗生素治療仍然有效者；身患有嚴重性的原發性疾病者。患者知情不愿配合者。

1.2 方法

對照組行進常規方法治療，予愛全樂40ug1日3次吸入治療，酮替芬0.11日2次，咳必清25mg1日3次口服，羅紅霉素0.151日2次。

實驗組在對照組的基礎上再給予外感后慢性咳嗽三拗湯加減治療，基本組方為炙黃芪30g、黨參15g、鹿茸5g、白芍15g、炙麻黃10g、杏仁10g、防風12g、地龍12g、炙甘草10g。風寒襲肺者加防風，風熱襲肺者加薄荷、銀花，肝郁化火者加梔子，風燥傷肺者加生地、麥冬、知母，痰濕蘊肺者加半夏，1 劑/天，兩組均治療 7天。

1.3 療效評定標準

1.3.1 臨床療效評定的標準

治療前后觀察咳嗽及胸部X線片檢查結果的改善狀況，記錄咳嗽消失的時間，進行白天及夜晚間咳嗽評分，評價兩組臨床療效及中醫癥候療效，分為臨床治愈、顯效、有效、無效，總有效率＝[（臨床治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數]×100%。痊愈：未治療前患者的所有癥狀在服藥治療后都已消失。

顯效：服藥治療后患者癥狀顯著好轉。

有效：臨床癥狀有所改善。

無效：服藥治療后癥狀沒有任何變化。

1.3.2 肺部聽診的標準

肺部聽診無病理性雜音，肺部清音正常。

2 結果

2.1 兩組患者癥狀恢復情況的觀察

2.1.1 統計學處理方法

采用χ2檢驗

2.1.2 兩組患者在咳嗽評分比較實驗組和對照組治療前后白天與夜晚咳嗽積分明確小于之前，差異具有統計學意義（均 P＜0.05），實驗組治療后白天及夜間咳嗽積分明顯小于對照組，差異具有統計學意義（均P＜0.05），結果見表1。

表1 兩組患者治療前后咳嗽評分比較

2.1.3 通過比較咳嗽消失率、臨床療效及中醫癥候療效，實驗組咳嗽消失率明顯高于對照組，且差異具有統計學意義（χ2=13.046，P＜0.05），咳嗽消失時間明顯短于對照組。結果見下表。

表2 比較兩組患者咳嗽消失率 [n（%）]

表3 比較兩組患者臨床療效[n（%）]

表4 比較兩組患者中醫癥候療效[n（%）]

依據上表結果分析表示：實驗組和對照組治療后的咳嗽積分均小于治療前，實驗組治療后也明顯小于治療前，實驗組治療一周后咳嗽消失率明顯高于對照組，咳嗽消失時間清楚的短于對照組。從總體痊愈率來看，治療組療效顯著有效。

3 結論

慢性咳嗽是呼吸系統中常見和多發的以咳嗽為主癥的疾病。咳嗽頻發不愈可導致感染擴散，劇烈咳嗽呼吸道內出血，甚可誘發自發性氣胸等癥狀。除了上感之后引發的咳嗽，原發或轉移的肺部腫瘤；全身性疾病引起的肺部病變；中樞神經因素；胃—食管反流和血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑應用等[2]均可以導致咳嗽，但此研究僅僅圍繞上感后引起的慢性咳嗽展開臨床研究。外感后慢性咳嗽的發病機理為感染后引起呼吸道變態反應性炎癥，使黏膜上皮完整性受到損害，降低呼吸道的抵抗病毒能力，導致支氣管壁的病理性損害，致使久咳不愈。在西醫治療過程中，主要運用抗炎鎮咳的方法進行治療。

慢性咳嗽可由肺部疾病引起也可由其他臟腑疾病遷延失治導致肺虛，慢性咳嗽雖然是以咳嗽為主證的疾病，虛實并見，治療時應辨證論治對癥支持治療，注意肺與其他臟腑之間的關系，注意主次之分，輕重緩急，另外還要注意是否有氣滯血瘀，氣虛血瘀等情況發現，以防加重肺的氣機不暢，失于濡養，導致咳嗽加重，所以在治療時應當注意加入活血化瘀，息風止痙的藥物，顧護肝脾腎的治療。在治療過程中應該同時觀察其他臟腑的病變。肝氣升發，肺主肅降。肝火犯肺，氣火煉液成痰，灼煉津液，留于肺部，導致氣機不利，上逆成咳 。肺與脾的關系，肺主呼吸，脾主運化。“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”。病理上說，五行相生相克，母病及子，子病及母，皆可導致肺脾同病。兩臟相互作用主要在氣的生成與津液代謝兩方面。病理上，脾失健運，水谷不化，上干于肺。痰濕犯肺者，濕困中焦，氣機不利，凝聚成痰，精微不得濡養肺部，反生痰濁。肺與腎之間的關系，肺主行水，為水之上源；腎為水臟而主水。肺氣宣發肅降，上發津液，下輸于腎。但肺主行水的功能，又有賴于腎的促進與調節。二者協同作用維持著機體津液的正常輸布與排泄。病理上，肺腎的協同作用失調可致津液代謝障礙。“其本在腎，其末在肺”。肺主呼吸，腎主納氣。呼吸運動由肺腎的協同作用得以正常運行。肺氣肅降，吸入清氣向下運行；腎氣攝納，維持呼吸的深度。病理上，肺腎不足可同時并見，可互為因果，腎陽為諸陽之本，能上資肺陽，推動津液輸布，痰得以運化，喘咳不生。腎虛不能納氣，納氣深度不足，呼吸運動失調，遷延及肺，由喘至咳。

3.1 外感咳嗽與慢性咳嗽

外感咳嗽為外感邪氣侵襲肺衛， 肺氣壅遏不利所致。因于風寒者，肺氣失于宣降，津液凝滯；因于風熱者，肺氣不清，灼熱煉液成痰；因于風燥者，燥邪灼燒津液生成痰涎，肺失濡養，失于肅降，則發為咳嗽。內傷咳嗽的主要病理因素為“火”與“痰”。痰有寒痰和熱痰之分，火有虛實之別。痰火可互為因果，痰郁可化火，火亦能煉液成痰。但因為其反復發作，多可見虛實夾雜。虛實之間仍有先后主次不同，應該辨證論治選方用藥對癥支持治療。他臟病變及肺者多為因實致虛；肺臟自病，則多為因虛致實。外感和內傷亦可互為因果，相兼為病。內傷咳嗽主要由于素體本虛，邪氣仍留于體內，正氣無力抗邪，導致癥狀持續存在。咳嗽日久則肺臟虛弱，氣陰耗傷，由實轉虛。總體的治療中，要從宏觀的角度來看待問題，找到導致疾病的最根本的原因，如果只頭痛治頭，腳痛醫腳的話不能根除病證，肺部病變很多會由其他系統造成，人體是一個整體，每一個環節出了問題都會導致整個循環系統發生運行障礙，陰陽五行，離不開五臟的相互運轉，治療過程中，辨證論治，虛實合參，對癥選方用藥支持治療，必要時宣補并用，急則治其標，緩則治其本。

3.2 慢性咳嗽與肺脾腎的關系

咳嗽多因外受風寒，起居失慎，或者過度疲勞，肺的衛外功能削弱或者消失，致使在天氣變動、氣候突變的時候，外邪客留于肺部招致咳嗽。

又云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，認為咳嗽病位復雜，不只是肺部的病變，其他臟腑的功能失調也可累及肺體受損導致咳嗽。例如肝與肺的關系，肝肺氣機升降的總概括：“肝生于左，肺藏于右”。肝氣升發，肺主肅降。肝火犯肺，氣火煉液成痰，灼煉津液，留于肺部，導致氣機不利，上逆成咳。肺與脾的關系，肺主呼吸，脾主運化。“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”。子病及母，母病及子，根據陰陽五行循環來看，肺脾同病為多數。并且兩臟之間的生理運轉關系密切。病理上，脾失健運，津液不化，聚濕生痰，上漬于肺則見痰嗽喘咳，濕困中焦，多發咳痰咳喘的癥像，氣不化津，濕聚成痰，水谷精微不能上輸于肺，咳痰咳喘。肺與腎之間的關系，肺主行水，為水之上源；腎為水臟而主水。但肺主行水的功能，又有賴于腎的促進與調節。二者協同作用維持著機體津液的正常輸布與排泄。病理上，肺腎的協同作用失調可致津液代謝障礙。“其本在腎，其末在肺”。肺主呼吸，腎主納氣。呼吸運動由肺腎的協同作用得以正常運行。肺氣肅降，吸入清氣向下運行；腎氣攝納，維持呼吸的深度。病理上，肺腎不足可同時并見，可互為因果，腎陽為諸陽之本，能上資肺陽，推動津液輸布，痰得以運化，喘咳不生。腎虛不能納氣，納氣深度不足，呼吸運動失調，遷延及肺，由喘至咳。

3.3 經驗方治療慢性咳嗽的機理

本方內含有三拗湯為基礎方，三拗湯出自《金匱要略》的麻黃湯為去桂枝而成，由麻黃、苦杏仁、甘草三味組成，麻黃：發汗解表，宣肺平喘；杏仁：降氣平喘止咳；甘草：補脾益氣、祛痰止咳[3]。外感久咳，肺體受損，累及于脾，導致肺脾兩虛，痰濕阻滯，黨參、黃芪、歸肺脾二經，都可以治療肺脾氣虛，黨參補脾益肺，生津養血，咳治久咳傷及肺陰；黃芪補氣升陽、生津養血、利水消腫。久咳傷腎，腎虛不能納氣，故用鹿茸補腎陽，益精血。肝陽上亢、肝風內動、肝陰不足導致肝郁化火，上灼于肺，用白芍斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽。防風，風藥之潤劑，為治風通用要，祛風解表，勝濕止痛，止痙，即可祛外風以止癢，又可息內風以之痙，晁恩祥教授[1]在臨床研究中發現，大部分的慢性咳嗽病因可以與“風咳”相互聯系，在治療過程中，不斷研究治法，創制了“疏風宣肺。地龍具有清熱止痙、平喘、通絡的功效，通過藥理病理等試驗研究，并與中醫理論相對比，從而得出與中醫學基礎理論相一致的論斷。麻黃和地龍皆為治療咳喘圣藥，兩藥合用，功效一宣一降，藥性一溫一寒，共奏升降之功，調理肺氣，疏通經絡，調暢氣機[2]。諸藥合用，起到了溫潤養肺，補益脾腎，疏風止痙，活血通絡，調暢氣機的作用，在臨床上的實驗證明大部分慢性咳嗽患者均有肺脾腎的表現，運用此方，患者愈后評價良好。治療過程中，最重要的是分清外感和內傷，分清輕重緩急，標本虛實，慢性咳嗽過用發散風寒，辛溫宣散的藥物，則會加重氣陰的耗傷。外感偏重，過用補益藥物，導致邪氣不得宣發入里。

3.4 外感后慢性咳嗽臨床加減三拗湯的現代藥理研究

外感后慢性咳嗽是臨床常見病，其發病機制為患者受到感染后引起呼吸道變態反應性炎癥，使黏膜上皮完整性受到損害，降低呼吸道的抵抗病毒能力，導致支氣管壁的病理性損害，致使久咳不愈。在西醫治療過程中，主要運用抗炎鎮咳的方法進行治療。慢性咳嗽是以咳嗽為主的慢性遷延性疾病，病情反復難愈，發病時僅有咳嗽或者以咳嗽為主要癥狀。在現代中藥藥理學的試驗研究表明古方三拗湯中：麻黃具備松弛支氣管平滑肌的作用；苦杏仁對呼吸中樞有鎮靜舒緩的作用，促使呼吸運動恢復平緩從而達鎮咳平喘效果;甘草具備抗炎、解毒化痰，平緩呼吸肌等功用[4]。黃芪：提高免疫功能。黨參：補血、降壓、補中益氣等。更有研究證實黨參有效增強機體抵抗的能力， 可用于營養性、缺鐵性、脾胃虛寒和消化系統功能障礙等引起的貧血[2]。鹿茸：消炎加強抵抗力，促進愈合等作用。白芍：臨床肝炎、肝硬化治療過程中常用的藥物之一。防風：抗過敏抗炎作用。地龍：具有調節血液循環系統、免疫系統、抗栓抗凝作用、降壓等作用。炙甘草：具備鎮咳祛痰、平喘以及抗呼吸道病原體等作用。

綜上所述，通過臨床療效的觀察，外感后臨床加減三拗湯治療慢性咳嗽，其性味平和、標本兼治、諸藥合用、肺脾腎同治，故獲良效。該方治療配合西藥化痰止咳及抗炎的療效比單用西藥療效更佳，且安全可靠、無明顯不良反應、標本兼顧，加減三拗湯治療慢性咳嗽不僅能消除患者的臨床癥狀，而且還能改善患者整體情況，從根本上解決患者的痛苦。能改善患者的生活質量，深受廣大患者親睞。