藥品零差率下醫療服務項目成本核算及比價關系分析

劉海英

（和田地區人民醫院 醫保辦，新疆 和田）

0 引言

藥品零差率政策實施對象主要是公立醫院，旨在改變“以藥補醫”的現狀，切實落實醫院公益性，保障就醫人群權益[1]。傳統公立醫院資金來源以服務收費和藥品銷售加成為主，財政補貼不足醫院運行成本的10%，在市場經濟體制不斷調節下，藥品加成效果顯著，但其扭曲醫療行為，群眾看病需承受更大的經濟負擔，造成群眾不滿意現象[2]。更有甚者將以藥補醫直接轉變成以藥腐醫，醫療衛生隊伍受到嚴重影響，以藥補醫機制存在嚴重弊端，因此取消此機制同時建立其更加科學、合理的補償機制，有利于深化醫療衛生改革，保障群眾就醫權益[3]。藥品零差率政策實行后，醫院管理、運行等各方面都受到巨大沖擊，盡管各地區醫療服務項目價格基本統一化，但醫院尚未制定應對之法，導致其收支失衡，醫院處于虧損狀態，鑒于此本研究對醫療服務項目成本成算、比價關系進行分析，詳細如下。

1 資料與方法

1.1資料

隨機選取某市醫院進行研究，調查其實施藥品零差率后的財務報表，報表收集時間為：2018年10月-2019年10月。選取典型醫療服務項目進行統計，計算各項服務成本占比，重點統計護理類醫療服務項目成本核算及比價情況。將項目、成本等作為比較維度，綜合分析技術難度、醫療風險、人力等價值因素，將整理后的統計數據對接數據庫，采用相對價值量表系統（Resource-Based RelativeValue Scale，RBRVS），以數據資源為基礎進行多維度分析。

1.2 方法

（1）成本核算：根據財務報表數據分布，確定本次要統計的7向醫療服務項目，先統計實際成本支出情況，再核算醫療服務項目成本。醫療支出、業務支出均包含在醫療服務項目總成本中，按照相關規定將無關成本扣除，進行相關權數計算。分別計算出材料成本、人工成本、運行成本、折舊成本和單位成本，將各成本記錄到統計表中，反復核對。

（2）比價關系：以護理類項目為重點調查對象，本次共調查15個護理項目，統計其現收費價格與同期標準價格，計算兩者差值及成本差異率。

1.3 觀察指標

（1）統計醫療服務項目成本占比情況及單位成本。

（2）統計護理項目現價與標準價值比價情況，統計現收費價格、標準價格，計算差值、價格成本差率，差值=現收費價格-標準價格；價格成本差率=現收費價格-標準價格/現收費價格×100%。

1.4 統計學分析

Excel表格將數據錄入，并完成整理、篩選工作，RBRVS分析數據，多維度對接形成比照數據庫。

2 結果

2.1 醫療服務項目成本統計分析

共統計檢查、診斷、治療、護理、手術、用藥等項目成本，分為材料、人工、運行、這就及單位成本，所有項目中人工成本比例最大，以護理成本最高為86.37%，用藥成本最低為21.25%。手術項目調查中，單位成本最高為1854.25元，折舊成本最低為7.57%。其它項目成本差距不大。

表1 醫療服務項目成本相關分析

2.2 護理項目現價與標準價值比價分析

共統計15個護理類項目，計算收費價格與標準價格差值發現均為負數，即收費價格均低于標準價格，其中價格成本差率最大的是新生兒護理為-189.02%，其次是特級護理為-184.43%。

表2 護理項目現價與標準價值比價分析

2.3 總體收益、特殊項目與成本比價分析

共統計7項服務總體收益，收益與成本差率為-16.25%；大型設備、高端醫療器材等特殊項目收入大于成本，成本差率-35.25%，醫院存在虧損。

3 討論

在藥品零差率政策下，很多醫院還未對自身醫療服務體系作出正確調整，進而影響到醫院醫療服務項目的成本核算。本研究對某院醫療服務項目成本核算情況進行調查，共調查7項服務項目，發現項目總收益低于成本價，收益與成本差異率為-16.25%，大型設備、高端醫療器材等特殊項目收入大于成本，成本差率-35.25%，醫院虧損比較嚴重，這與很多報道的調查結果一致。根據本次調查結果進行深入分析，論述如下：

在藥品零差率政策影響下，藥品價格存在扭曲現象。由調查結果可知，特殊疾病護理現價與成本差值最大，為44.11，其價格低于醫療成本太多，違背價值規律，醫療服務價值并未得到充分體現[4]。造成這一現象與收費標準制定者不熟悉服務項目有關，其不能全面的掌握真實成本信息，定價本身有偏離，再加上后期服務中會多出相關費用，導致售價與成本相差甚遠。導致政策性價格扭曲原因還包括：醫院收費標準不能實時變化，在某時間點制定的收費標準一直使用不做更改，經濟發展與藥價調整不同步，長此以往導致價格扭曲；藥品加成政策的取消，醫院藥價調整仍遵循粗成本原則，沒有從精細成本出發對藥品價格進行嚴格控制，導致收支失衡[5-6]。

定價與人力成本不相符，導致醫院虧損。在本次調查中，成本構成為材料、運行、人力、折舊成本與單位成本，由調查表可以看出，人力成本是醫療服務項目中占比最大的，也是虧損程度最大的。其原因在于：醫院多使用全成本核算模式，與精細成本核算模式相比不夠精細，不同服務項目價格很難客觀反映出來，定價與人力勞動價值不對等，這極易引起醫護人員的消極情緒，進而對醫院發展造成不利影響[7]。

手術費用定價、成本呈現出極端化。醫院手術分為四個級別，難度依次增加，在藥品加成取消后，醫院將每個級別手術價格都提升30-40%，但手費用與成本仍存在極度不平衡現象。手術定價與成本不均衡原因在于：一、二、三級手術一次性提價太高會引起患者不滿，提價不能循序漸進，間歇式提價不能維持收支平衡；四級手術提價太少，手術成本極高，且隨著醫療技術的發展，四級手術設備、技術水平都在不斷更新，價格提升速度遠跟不上成本增加速度，長期下去成本與手術費用越差越大[8]。四級手術與一、二、三級手術兩級分化嚴重，導致醫院虧損。

設備過度運行，盈利上升但設備損耗嚴重，折舊成本明顯上升。尤其是醫院中的大型醫療器械，長期處于超負荷運轉狀態，設備運行成本下降，但其壽命縮短，這會增加醫院修理費用及設備購買費用，導致醫院虧損。

通過分析發現，醫療服務項目成本核算與比價關系存在嚴重問題，如何糾正醫院政策性價格扭曲是目前醫療機構面臨的主要問題，筆者認為應從以下幾方面醫院進行改革：（1）轉粗放型成本控制為精細化成本控制：藥品零差率政策下，醫院承擔的經濟壓力無疑顯著增加，為緩解經濟壓力，醫院首先要從管理制度上入手，轉變成本控制方式，精細化考評每個醫療服務項目細節，整合成本核算可控點，去除冗余工作與人員，節省開支。與政府聯合開發更精確的成本測算軟件，實時測算成本并調整項目價格；（2）加強監管，對藥品、器械等支出必須筆筆記錄在案，抓住醫療服務工作中的可控點，減少材料、人力的輸出。采購材料盡量就近選擇，避免長時間運輸增加材料成本：（3）醫藥費用平緩增長：實時更新成本核算結果，根據市場經濟體制變更情況適當增加費用，與市場經濟變化同步。醫療服務項目費用穩步增長，比突然高速增長更易使人接受[9]。此外，醫院要引進支付寶、微信、刷卡等多種支付方式，避免患者拖欠醫療費用，造成醫院收支失衡。

綜上所述，在藥品零差率政策下，醫療服務項目成本核算與比價關系形勢嚴峻，醫院成本與定價差值較大，醫院處于虧損狀態，對此醫院、政府必須加快改革速度，才能盡快扭轉這一局面。